АЛКОХОЛНА БОЛЕСТ НА ЧЕРНИЯ: Механизми на прогресия, патогенетична терапия

Какви са рисковите фактори за алкохолно чернодробно заболяване? Каква е ролята на ацеталдехида в механизма на увреждане на черния дроб? Защо препаратите от основни фосфолипиди са централното звено в медикаментозната терапия за алкохолни b

Какви са рисковите фактори, допринасящи за появата на алкохолно чернодробно заболяване?
Каква е ролята на ацеталдехида в механизма на увреждане на черния дроб?
Защо основните фосфолипидни лекарства са от основно значение за медикаментозната терапия при алкохолно чернодробно заболяване?

Концепцията за алкохолно чернодробно заболяване включва различни нарушения на структурата и функционалните способности на органа, причинени от продължителна системна употреба на алкохолни напитки. Алкохолното увреждане на черния дроб по разпространение и социална значимост е на второ място след остри и хронични чернодробни заболявания с вирусна етиология.

Отличителна черта на алкохолното чернодробно заболяване, подобно на други екзогенни токсични лезии, е ясната зависимост на патологичните промени в органа от дозата алкохол и продължителността на употребата му. Важно е да се подчертае обратимостта на алкохолното увреждане на черния дроб в началния етап, а при редица пациенти дори в напредналите стадии на заболяването, с пълно въздържане от консумация на алкохол. В съответствие с това се отбелязва неефективността на всеки метод на лечение на фона на продължаваща консумация на алкохол..

Сериозни чернодробни заболявания се наблюдават при дневен прием на повече от 40-60 g етанол при мъжете и над 20 g при жените за дълго време. Токсичният ефект не зависи от вида на приеманите напитки и се определя от количеството етанол в тях.

В същото време сред пациентите, страдащи от хроничен алкохолизъм, мастната хепатоза се открива в 60-65%, а чернодробната цироза - в 20% от случаите. Това дава основание да се смята, че заедно с алкохола, който играе решаваща роля за развитието на алкохолни заболявания, роля играят генетични, имунни и редица външни фактори..

Рискови фактори за алкохолно чернодробно заболяване:

  • пиене на алкохол в дози над 40-60 g етанол дневно за мъже и 20 g за жени;
  • генетичен полиморфизъм на ензими, които метаболизират алкохола;
  • пол - жените имат по-висока склонност към напредък;
  • употребата на лекарства, метаболизирани в черния дроб;
  • инфекция с хепатотропни вируси;
  • имунни фактори;
  • хранителен дефицит.

Патогенеза на алкохолно увреждане на черния дроб

Има следните преки и непреки ефекти на етанола върху черния дроб, които са в основата на алкохолното увреждане на черния дроб:

  • дезорганизация на липидите на клетъчните мембрани, което води до адаптивни промени в тяхната структура;
  • увреждащият ефект на ацеталдехид;
  • нарушение на детоксикиращата функция на черния дроб по отношение на екзогенните токсини;
  • нарушение на имунните реакции;
  • повишена колагеногенеза,
  • стимулиране на канцерогенезата.

Дезорганизация на липидите на клетъчните мембрани, което води до адаптивни промени в тяхната структура

Две важни свойства гарантират правилното функциониране на мембраните. Първо, поради наличието на вътрешен въглеводород, фосфолипидните мембрани са практически непропускливи за повечето биологични молекули и йони и именно тази характеристика позволява на мембраната да изпълнява бариерна функция. На второ място, двойният слой естествени фосфолипиди представлява течната фаза и това дава на мембраната достатъчна гъвкавост и вискозитет..

Нарушаването на синтеза на най-важния структурен елемент на мембраната - фосфолипидите и адаптивните промени в състава на липидите, водещи до тяхното повишено окисление, причиняват намаляване на мембранната течливост.

Повредените мембрани не могат да осигурят свързване и включване на големи лиганди, както и на малки лиганди. Наличието на фосфолипиди е необходимо и за нормалното функциониране на други компоненти, вградени в мембраната, включително протеини, отговорни за образуването и активността на клетъчните рецептори. Фосфолипидите играят активна роля в метаболитните процеси, те активират мембранно свързани ензими - аденилат циклаза, фосфатидилетаноламин метилтрансфераза и цитохром оксидаза.

Основният механизъм за образуване на алкохолно чернодробно заболяване е директният цитопатичен ефект на ацеталдехида.

Ацеталдехидът е токсичен и реактивен метаболит. Това води до задействане на липидно пероксидация, което причинява разрушаване на клетъчните мембрани, свързва се с тубулин, уврежда микротубулите на цитоскелета.

Ацеталдехидът има подчертан ефект върху протеиновия синтез в черния дроб: той инхибира рязко окислителното дезаминиране на аминокиселините и инхибира синтеза на албумин, а също така нарушава метаболизма на ензимните кофактори - пиридоксин, холин фосфат, цинк, витамин Е.

Синтезът на тип I проколаген и фибронектин под действието на ацеталдехид активира фиброгенезата.

Имунните механизми също участват в патогенезата на алкохолното чернодробно заболяване. Автоимунните отговори на чернодробните антигени могат да бъдат предизвикани от ацеталдехидни протеинови комплекси; те се разглеждат като основа за прогресиране на чернодробните заболявания след спиране на приема на алкохол.

Несъмненото патогенетично значение на нарушенията на клетъчната имунна система се посочва от сенсибилизацията на Т-клетките с ацеталдехид или алкохолен хиалин, повишено производство на цитотоксични лимфоцити.

Най-голям интерес представляват експерименталните и клинични данни за ролята на цитокините в развитието на алкохолно чернодробно заболяване, включително провъзпалителни, които причиняват увреждане на черния дроб..

Съвременната класификация на алкохолните чернодробни заболявания се основава на клинични и морфологични критерии. Има четири форми на алкохолно чернодробно заболяване:

  • алкохолна мастна чернодробна болест,
  • алкохолен хепатит,
  • алкохолна фиброза и чернодробна склероза,
  • алкохолна цироза на черния дроб.

Дегенерацията на мазнините се характеризира с дифузно патологично вътре- и извънклетъчно отлагане на мастни капчици. Често протича безсимптомно и пациентите попадат под наблюдението на лекар случайно, когато се открие хепатомегалия. Функционалните тестове на черния дроб са малко променени: при една трета от пациентите се разкриват хипербилирубинемия, хипарлипидемия. Леко повишаване на активността на аминотрансферазите и γ-глутамил транспептидазата се отбелязва при по-малко от половината от наблюденията.

Алкохолният хепатит е остро или хронично прогресивно дегенеративно-възпалително увреждане на черния дроб при алкохолици. Морфологичните прояви на тази форма са балонна дистрофия на хепатоцитите, некроза с неутрофилна инфилтрация, периваскуларна фиброза, стеатоза и алкохолни хиалинови отлагания. Късната фаза на заболяването се определя от лимфоцитна инфилтрация на порталните пътища и паренхима. Клиничната картина варира от асимптоматична хепатомегалия до развитие на чернодробна недостатъчност. По практически съображения е препоръчително да се разграничат скрити, иктерични и холестатични варианти на хода на заболяването. Почти винаги се открива левкоцитоза с увеличаване на броя на неутрофилите, ускорена СУЕ. При 50-75% от пациентите се определя макроцитна анемия. Биохимично проучване разкрива хипербилирубиненемия с преобладаване на директен билирубин, съотношението AST / ALT винаги е по-голямо от 1, характерно е значително повишаване на γ-HT и ALP, може да се появи хипер-γ-глобулинемия. Повишеният билирубин, хипоалбуминемията и намаленият протромбин са признаци на лоша прогноза..

При развитието на чернодробна цироза, важен патогенетичен фактор, заедно с възпалително-некротичните промени, е перицелуларната и перисинусоидалната фиброза.

Лечение на алкохолно чернодробно заболяване

Лечението на алкохолно чернодробно заболяване е дълъг и сложен процес. Включва като необходимо условие пълно отказване от приема на алкохол, пълноценна диета с достатъчно съдържание на протеини (1 g на 1 kg телесно тегло на ден) и високо съдържание на ненаситени мастни киселини и микроелементи.

В ранните стадии на алкохолно чернодробно заболяване, спазването на тези условия и лекарствената терапия може да доведе до пълно обратно развитие на патологични промени в черния дроб. Основата на медикаментозната терапия за всички форми на алкохолно чернодробно заболяване са препарати от „основни“ фосфолипиди (вещество EPL), които са силно пречистен екстракт от соеви зърна.

Стандартните схеми на лечение включват: използване на EPL интравенозно в доза 500-1000 mg на ден през първите 10-14 дни и продължително приложение в продължение на 2-6 месеца през устата при дневна доза от 1800 mg (две капсули три пъти на ден). В случай на тежко увреждане на черния дроб през първите седмици от лечението, интравенозното приложение на лекарството се комбинира с перорално приложение.

EPL е основният компонент на клетъчните мембрани и възстановява тяхната цялост. Това води до нормализиране на функцията на мембраната и увеличаване на тяхната течливост, активиране на мембранните ензими и увеличаване на синтеза на ендогенни фосфолипиди. Увеличаването на детоксикационния и отделителния потенциал на хепатоцитите под действието на EPL намалява разрушаването на мембраните по време на оксидативен стрес.

Намаляването на тежестта на оксидативния стрес и антифибротичния ефект на EPL са показани в експериментални проучвания, проведени от C. Lieber.

Механизмът на антифибротичното действие при използване на EPL е свързан с инхибиране на трансформацията на Ito клетки в колаген-продуциращи.

Клиничните проучвания показват, че под въздействието на EPL при пациенти с хроничен алкохолен хепатит и цироза интензивността на липидната пероксидация, нивото на ендогенна интоксикация намалява и концентрацията на полиненаситени мастни киселини се увеличава..

Глюкокортикостероидите се използват при пациенти с тежък остър алкохолен хепатит; курс от три до четири седмици се провежда при начална доза, еквивалентна на 32 mg метипред.

Рандомизираните клинични проучвания показват значително увеличение на краткосрочната преживяемост на пациентите, особено при наличие на енцефалопатия. Има доказателства, че глюкокортикостероидите са най-ефективни при пациенти с високи нива на противовъзпалителни цитокини. Назначаването на глюкокортикостероиди е противопоказано при наличие на инфекция, диабет, панкреатит, хепатоцелуларен карцином.

При наличие на синдром на холестаза при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване е показано употребата на Heptral (S-аденозилметионин) в доза от 10 ml (800 mg) интравенозно, последвано от преминаване към капсули в доза от 800-1600 mg на ден в продължение на две до три седмици.

В отделни проучвания са установени антифиброгенни и противовъзпалителни ефекти на колхицин.

Алкохолното чернодробно заболяване остава спешен проблем в съвременната медицина. В неговото решение най-важната роля се възлага на медицински и социални програми, насочени към премахване на алкохолната зависимост. Разбирането на механизма на прогресиране на алкохолното чернодробно заболяване е необходимо за практикуващите, за да провеждат ефективна патогенетична терапия.

Алкохолно чернодробно заболяване. Диагностични критерии за алкохолен хепатит. Особености на управлението и лечението на пациентите

Описание: Алкохолно чернодробно заболяване. Диагностични критерии за чернодробна цироза с алкохолна етиология. Алкохолното чернодробно заболяване ABD включва различни нарушения на структурата и функционалните способности на черния дроб, причинени от продължителна употреба на алкохол.

Дата на публикуване: 14.01.2015

Размер на файла: 25,75 KB

Творбата е изтеглена: 10 души.


Споделете работата си в социалните медии

Ако тази работа не ви устройва в долната част на страницата, има списък с подобни произведения. Можете също да използвате бутона за търсене

Въпрос: Алкохолно чернодробно заболяване. Диагностични критерии за алкохолен хепатит. Особености на управлението и лечението на пациентите.

Алкохолно чернодробно заболяване. Диагностични критерии за чернодробна цироза с алкохолна етиология. Особености на управлението и лечението на пациентите.

Алкохолно чернодробно заболяване (ABD) - включва различни нарушения на структурата и функционалните способности на черния дроб, причинени от продължителна употреба на алкохол.

Алкохолният метаболизъм се осъществява от три ензимни системи:

  1. Алкохолна дехидрогеназна система, която окислява етанола до ацеталдехид;
  2. Цитохром P-450 - зависима микрозомална система;
  3. Каталазна система на метаболизма на етанола;

Окисление на етанол в хепатоцита.

Образуването на ацеталдехид (токсично вещество) се увеличава и превръщането му в ацетат намалява. Полученият водород замества мастните киселини като гориво, настъпва натрупване на мастни киселини, последвано от кетоза, триглицеридемия, развитие на мастен черен дроб и хиперлипидемия. Излишъкът от водород се използва за превръщане на пируват в лактат, което води до развитие на бъбречна ацидоза, увеличаване на серумната пикочна киселина. Инхибирането на пътя на превръщане на пирувата в глюкоза води до хипогликемия. Повишеният метаболизъм на тестостерон причинява феминизация и безплодие.

- Остър алкохолен хепатит;

- Алкохолна стеатоза или мастна хепатоза;

- Алкохолна цироза на черния дроб;

Остър алкохолен хепатит:

а) жълтеница без сърбеж;

б) Треска до фебрилни числа;

в) Обща слабост;

г) Болка в десния хипохондриум, хепатомегалия;

д) гадене, повръщане, диария;

е) Чернодробна енцефалопатия;

а) Левкоцитоза до 12-20 х 10³ / μl с изместване наляво, ↑ ESR;

б) ↑ билирубин поради директен;

в) ↑ AST, ↑ ALT, AST / ALT> 2;

д) ↓ албумини, ↑ глобулини;

е) ↑ О. липиди, холестерол, триглицериди;

- С тежка портална хипертония;

Определяне на тежестта на увреждане на черния дроб:

Коефициент на Maddray: 4,6 x (протромбиново време на пациента ?? протромбиновото време е нормално) + O. билирубин в mmol / L.

Хистологични прояви на остър алкохолен хепатит:

- Балонна дегенерация на хепатоцити, некроза на хепатоцитите в центъра на чернодробните лобули;

- Наличието на алкохолен хиалин в хепатоцитите (телата на Mallory);

- Възпалителна инфилтрация от левкоцити и лимфоцити на чернодробните лобули и портални пътища;

- Клиниката е незначителна (минимална хепатомегалия, тежест в десния хипохондриум);

- В b / x an.blood ?? умерено ↑ AST, ALT до 2-3 норми, незначително ↑ ALP, GGTP;

- В клин.ан.кръв ?? макроцитоза;

- Чернодробна биопсия ?? груба мастна дегенерация на черния дроб без некроза и възпалителни инфилтрати;

Хроничен алкохолен хепатит:

- Тъпа болка в десния хипохондриум;

- В суха кръв - ↑ ↑ AST, ALT (до 200-300 U), триглицериди, холестерол; GGTP, SHF ?? рядко се издигат;

- Чернодробна биопсия ?? мастна дегенерация на черния дроб с умерено изразени центролобуларни възпалителни инфилтрати и фиброза в 3-та зона на ацинарната чернодробна лобула, разширяване на порталните пътища;

Алкохолна цироза на черния дроб:

- Клинична и лабораторна ремисия след спиране на приема на алкохол;

- Разпространение на синдрома на порталната хипертония в клиниката;

- Изразени признаци на недостиг на протеини и витамини;

- Признаци на хронична алкохолна интоксикация:

а) Подпухналост и хиперемия на лицето, инжектиране на склерата, екзофталм;

б) Договорът на Dupuytren;

в) Палмарен еритем;

г) уголемяване на околоушните жлези;

е) Периферна полиневропатия;

Хистологични прояви на алкохолна цироза на черния дроб:

- Центробуларни натрупвания на хиалин;

- Неутрофилна инфилтрация около хепатоцитите;

- Мастна дегенерация с големи капки;

Лечение на алкохолно увреждане на черния дроб:

- Избягване на алкохол;

- Пълноценно хранене с много протеини и витамини;

- GKS ?? само при остър алкохолен хепатит;

- Урсодезоксихолова киселина ?? инхибира активността на възпалителните цитокини, има антихолестатичен ефект ?? 750 mg веднъж дневно;

- Хептрал ?? анти-невротоксичен ефект, увеличава производството на антиоксиданти.

400-800 mg i / v или i / m ?? 10-14 дни, след това 400-800 mg 2 r / ден ?? 2 месеца;

- Основни фосфолипиди по време на нормализиране на трансаминазите ?? 2 месеца;

Лечение на портална хипертония:

- Диета с ниско съдържание на натрий до 3 g / ден;

- Почивка в леглото, защото изправено положение стимулира симпатиковата нервна система, следователно отделянето на урина намалява;

- Калиеви препарати за хипокалиемия;

Лечение на едематозно-асцитичен синдром:

- Спиронолактон (верошпирон) 150-200 mg / ден в продължение на 5 дни;

- без ефект - дозата се увеличава до 300-400 mg / ден;

- без ефект - фуроземид 40-60 mg и / или урегит с постепенно увеличаване на дозата;

- без ефект - терапевтична парацентеза, последвана от интравенозно приложение на албумин;

П. S.: алкохолът засяга и бъбреците с токсичен ефект, с развитието на остра бъбречна недостатъчност / хронична бъбречна недостатъчност, хепаторенален синдром (предбъбречна хемодинамична остра бъбречна недостатъчност, усложняваща алкохолна декомпенсация на кръвоносната система, която се основава на изразеното активиране на бъбречните вазоконстрикторни фактори: ангиотензин II, левкотриени и широко разпространен ендотелинов репресивен ензим азотен оксид), кардиомиопатия и остър / хроничен панкреатит.

Алкохолно чернодробно заболяване резюме

Средните дневни дози чист етанол, водещи до развитието на заболяването, са: повече от 40-80 g за мъже; повече от 20 g - за жени. 1 ml алкохол съдържа приблизително 0,79 g етанол.

При здрави мъже пиенето на алкохол в доза над 60 g / ден в продължение на 2-4 седмици води до стеатоза; в доза 80 g / ден - до алкохолен хепатит; в доза от 160 g / ден - до чернодробна цироза.

Продължителност на злоупотребата с алкохол.

Чернодробните увреждания се развиват при системна употреба на алкохол в продължение на 10-12 години.

Алкохолното чернодробно заболяване се развива по-бързо при жените, отколкото при мъжете и с по-ниска консумация на алкохол.

Тези разлики се дължат на различни нива на алкохолен метаболизъм, скоростта на неговото усвояване в стомаха; различна интензивност на производството на цитокини при мъже и жени. По-специално, повишената чувствителност на жените към токсичните ефекти на алкохола може да се обясни с по-ниската активност на алкохолната дехидрогеназа, която увеличава метаболизма на етанола в черния дроб..

Има генетично предразположение към развитие на алкохолно чернодробно заболяване. Проявява се с различия в активността на ензимите алкохолна дехидрогеназа и ацеталдехид дехидрогеназа, които участват в метаболизма на алкохола в организма, както и недостатъчност на системата на черния дроб цитохром Р-450 2Е1..

Дългосрочната консумация на алкохол увеличава риска от инфекция с вируса на хепатит С. Всъщност 25% от пациентите с алкохолно чернодробно заболяване показват антитела срещу хроничен вирус на хепатит С, което ускорява прогресирането на заболяването.

Пациентите с алкохолно чернодробно заболяване показват признаци на претоварване с желязо, което е свързано с повишена абсорбция на този микроелемент в червата, високо съдържание на желязо в някои алкохолни напитки, хемолиза.

Затлъстяването и хранителните разстройства (високи нива на наситени мастни киселини в диетата) са фактори, които повишават индивидуалната чувствителност към алкохола..

    Патогенеза на алкохолно чернодробно заболяване
      Метаболизъм на етанол

      По-голямата част от етанола (85%), постъпващ в организма, се превръща в ацеталдехид с участието на ензима алкохол дехидрогеназа на стомаха и черния дроб.

      Ацеталдехидът, с помощта на чернодробния митохондриален ензим ацеталдехид дехидрогеназа, допълнително се окислява до ацетат. Никотинамид динуклеотид фосфат (NADH) участва като коензим и в двете реакции. Различията в скоростта на елиминиране на алкохола са до голяма степен медиирани от генетичния полиморфизъм на ензимните системи..

      Чернодробната фракция на алкохолната дехидрогеназа е цитоплазмена, тя метаболизира етанола, когато концентрацията му в кръвта е по-малка от 10 mmol / l. При по-високи концентрации на етанол (над 10 mmol / L) се активира микрозомалната система за окисляване на етанол. Тази система се намира в ендоплазмения ретикулум и е компонент на цитохром P-450 2E1 черен дроб.

      Дългосрочната консумация на алкохол увеличава активността на тази система, което води до по-бързо елиминиране на етанола при алкохолиците, образуването на повече от неговите токсични метаболити, развитието на оксидативен стрес и увреждане на черния дроб. В допълнение, системата на цитохром Р-450 участва в метаболизма не само на етанол, но и на някои лекарства (например парацетамол). Следователно, индукцията на цитохром P-450 2E1 води до повишено образуване на токсични метаболити на лекарства, което води до увреждане на черния дроб дори при използване на терапевтични дози лекарства.

      Ацеталдехидът, който се произвежда в черния дроб, е отговорен за голяма част от токсичните ефекти на етанола. Те включват: повишена липидна пероксидация; дисфункция на митохондриите; потискане на възстановяването на ДНК; дисфункция на микротубулите; образуването на комплекси с протеини; стимулиране на синтеза на колаген; имунни нарушения и липиден метаболизъм.

        Активиране на процесите на липидна пероксидация.

      При продължителна системна употреба на алкохол се образуват свободни радикали. Те имат увреждащ ефект върху черния дроб, като активират процесите на липидна пероксидация и предизвикват възпалителен процес в органа..

      Митохондриална дисфункция.

      Дългосрочната систематична консумация на алкохол намалява активността на митохондриалните ензими, което от своя страна води до намаляване на синтеза на АТФ. Развитието на микровезикуларна чернодробна стеатоза е свързано с увреждане на митохондриалната ДНК от продукти на липидна пероксидация.

      Потискане на възстановяването на ДНК.

      Потискането на възстановяването на ДНК при продължителна системна консумация на етанол води до увеличаване на процесите на апоптоза.

      Дисфункция на микротубулите.

      Образуването на ацеталдехид-протеинови комплекси нарушава полимеризацията на микротубулния тубулин, което води до появата на такъв патоморфологичен признак като малкото тяло на Малори. В допълнение, дисфункцията на микротубулите води до задържане на протеини и вода с образуването на балонна дистрофия на хепатоцитите.

      Образуване на комплекси с протеини.

      Един от най-важните хепатотоксични ефекти на ацеталдехида, който се появява в резултат на повишена липидна пероксидация и образуване на устойчиви комплексни съединения с протеини, е дисфункция на структурните компоненти на клетъчните мембрани - фосфолипидите. Това води до увеличаване на мембранната пропускливост, нарушаване на трансмембранния транспорт. Количеството ацеталдехид-протеинови комплекси в чернодробните биопсии корелира с параметрите на активността на заболяването.

      Стимулиране на синтеза на колаген.

      Образуването на колаген се стимулира от продуктите на липидната пероксидация, както и активирането на цитокини, по-специално трансформиращ растежен фактор. Под въздействието на последните, Ito клетките на черния дроб се трансформират във фибробласти, произвеждайки главно колаген от тип 3.

      Клетъчният и хуморалният имунен отговор играят важна роля за увреждане на черния дроб от злоупотреба с алкохол.

      Участието на хуморални механизми се проявява в повишаване на нивата на серумни имуноглобулини (главно IgA) в стената на чернодробните синусоиди. Освен това се откриват антитела към ацеталдехид-протеинови комплекси.

      Клетъчните механизми включват циркулацията на цитотоксичните лимфоцити (CD4 и CD8) при пациенти с остър алкохолен хепатит.

      При пациенти с алкохолно чернодробно заболяване се установяват повишени концентрации на серумни противовъзпалителни цитокини (интерлевкини 1, 2, 6, фактор на туморна некроза), които участват във взаимодействието на имунокомпетентните клетки.

      Нарушения на липидния метаболизъм.

      Чернодробната стеатоза се развива при ежедневна консумация на повече от 60 г алкохол. Един от механизмите за началото на този патологичен процес е повишаване на концентрацията на глицерол-3-фосфат в черния дроб (поради увеличаване на количеството никотинамид динуклеотид фосфат), което води до увеличаване на процесите на естерификация на мастните киселини.

      При алкохолно чернодробно заболяване нивото на свободните мастни киселини се увеличава. Това увеличение се дължи на директния ефект на алкохола върху хипофизно-надбъбречната система и ускоряването на липолизните процеси.

      Дългосрочната системна консумация на алкохол инхибира окисляването на мастните киселини в черния дроб и насърчава освобождаването на липопротеини с ниска плътност в кръвта.

      Има три форми на алкохолно чернодробно заболяване: стеатоза, хепатит и цироза.

      Алкохолната цироза на черния дроб се развива при около 10-20% от пациентите с хроничен алкохолизъм. В повечето случаи чернодробната цироза се предшества от стадия на алкохолен хепатит. При някои пациенти цирозата се развива на фона на перинуларна фиброза, която може да бъде открита на етапа на стеатоза и да доведе до образуване на чернодробна цироза, заобикаляйки етапа на хепатит.

      Мастните включвания са локализирани главно в зони 2 и 3 на чернодробната лобула; при тежко заболяване - дифузно. В повечето случаи включванията са големи (макровезикуларна стеатоза).

      Микровезикуларната стеатоза възниква в резултат на митохондриално увреждане (има намаляване на количеството на митохондриалната ДНК в хепатоцитите).

      В напреднал стадий на остър алкохолен хепатит се наблюдава балонна и мастна дегенерация на хепатоцитите (алкохолен стеатохепатит). Когато се оцветяват с хематоксилинеозин, телата на Малори се визуализират, които представляват цитоплазмени еозинофилни включвания с лилаво-червен цвят. Телата на Mallory са характерни за алкохолно чернодробно заболяване, но могат да бъдат открити и при хепатит с друга етиология.

      Открива се фиброза с различна тежест с перисинусоидално разположение на колагеновите влакна. Типичен признак е лобуларната инфилтрация от полиморфонуклеарни левкоцити с зони на фокална некроза. Има интрахепатална холестаза.

      Чернодробната цироза може да бъде микронодуларна. Образуването на възли е бавно поради инхибиращия ефект на алкохола върху регенерационните процеси в черния дроб.

      Има повишено натрупване на желязо в черния дроб, което е свързано с повишено усвояване на този микроелемент в червата, високо съдържание на желязо в някои алкохолни напитки, хемолиза.

      В напреднали стадии цирозата става макронодуларна, увеличавайки вероятността от развитие на хепатоцелуларен карцином.

      Клиника и усложнения

      Основните клинични етапи на алкохолно чернодробно заболяване са: стеатоза, остър алкохолен хепатит (латентна, иктерична, холестатична и фулминантна форма), хроничен алкохолен хепатит, цироза на черния дроб.

      Симптомите на алкохолно чернодробно заболяване зависят от стадия на заболяването.

        Клинични прояви на чернодробна стеатоза

      В повечето случаи чернодробната стеатоза протича безсимптомно и се открива случайно по време на изследването.

      Пациентите могат да се оплакват от намален апетит, дискомфорт и тъпа болка в десния хипохондриум или епигастрална област и гадене. Жълтеница се наблюдава в 15% от случаите.

      Клинични прояви на остър алкохолен хепатит

      Могат да се появят латентни, иктерични, холестатични и фулминантни форми на остър алкохолен хепатит.

      Латентната форма е безсимптомна. За потвърждаване на диагнозата е необходима чернодробна биопсия.

      Иктеричната форма е най-често срещана. Пациентите имат тежка слабост, анорексия, тъпа болка в десния хипохондриум, гадене, повръщане, диария, загуба на тегло, жълтеница. При около 50% от пациентите има рецидивиращо или трайно повишаване на телесната температура до фебрилни цифри.

      Холестатичната форма се проявява със силен сърбеж, жълтеница, обезцветяване на изпражненията, потъмняване на урината. Телесната температура може да се повиши; има болка в десния хипохондриум.

      Фулминантният хепатит се характеризира с бързо прогресиране на жълтеница, хеморагичен синдром, чернодробна енцефалопатия, бъбречна недостатъчност.

    Клинични прояви на хроничен алкохолен хепатит

    Хроничният алкохолен хепатит може да бъде персистиращ и активен, лек, умерен и тежък (етапи на прогресия на острия алкохолен хепатит).

      Хроничен персистиращ алкохолен хепатит.

    Хроничният персистиращ алкохолен хепатит се проявява с лека коремна болка, анорексия, нестабилни изпражнения, оригване, киселини в стомаха.

    Хроничен активен алкохолен хепатит.

    Клиничните прояви на хроничния активен хепатит са по-ярки от тези с персистиращ хепатит. По-често се среща жълтеница.

    Клинични прояви на алкохолна цироза на черния дроб

    Диспептичният синдром, който се появява в ранните етапи на алкохолна цироза на черния дроб, продължава и се засилва. Разкрита гинекомастия, хипогонадизъм, контрактури на Дюпюитрен, бели нокти, вени на паяк, палмарен еритем, асцит, разширяване на околоушните жлези, разширяване на сафенозните вени на предната коремна стена.

    Контрактурата на Dupuytren се развива в резултат на пролиферацията на съединителна тъкан в палмарната фасция. В началния етап на дланта се появява плътен възел, често по сухожилията на IV-V пръстите на ръката. В някои случаи възлите на съединителната тъкан в дебелината на палмарната фасция са болезнени.

    С напредването на заболяването в патологичния процес участват главните и средните метакарпофалангеални стави на пръстите, образуват се флексийни контрактури. В резултат на това способността на пациента да разширява пръстите си е нарушена. При тежки случаи на заболяването може да настъпи пълно обездвижване на един или два пръста..

    Усложнения на алкохолно чернодробно заболяване

    Усложненията се диагностицират при пациенти с алкохолен хепатит и чернодробна цироза.

    Усложненията на алкохолното чернодробно заболяване включват асцит, спонтанен бактериален перитонит, хепаторенален синдром, енцефалопатия и кървене от разширени вени. Освен това тези пациенти са изложени на повишен риск от развитие на хепатоцелуларен карцином..

    Диагностика

    За алкохолно чернодробно заболяване може да се подозира, ако пациент, който злоупотребява с алкохол продължително и систематично (средните дневни дози чист етанол, водещи до развитието на заболяването, са: повече от 40-80 g за мъжете; повече от 20 g за жените) има признаци на увреждане на черния дроб: намален апетит, дискомфорт и тъпа болка в десния хипохондриум или епигастралната област, гадене, жълтеница, хепатомегалия.

    • Диагностични цели
      • Установете наличието на алкохолно чернодробно заболяване.
      • Установяване на стадия на заболяването (стеатоза, алкохолен хепатит, чернодробна цироза).
    • Диагностични методи
      • Приемане на анамнеза

        При интервюиране на пациент и негови роднини, на първо място, е необходимо да се разбере колко дълго и в какви количества пациентът е пил алкохол..

        Освен това е важно да се установи кога са се появили първите признаци на заболяването. Трябва да се помни, че първият етап на алкохолно увреждане на черния дроб (стеатоза) често е асимптоматичен), следователно появата на признаци на чернодробно увреждане показва прогресията и необратимостта на патологичния процес.

        Въпросникът CAGE е информативен скринингов метод за установяване на факта на хронична злоупотреба с алкохол. Той включва следните въпроси:

        • Чувствали ли сте някога нуждата да се напиете „преди спирането“?
        • Дразните ли се в отговор на намеци за пиене на алкохол??
        • Чувствате ли се виновни, че пиете твърде много?
        • Пиете ли алкохол, за да премахнете махмурлука?

        Потвърдителен отговор на два или повече въпроса е положителен тест за латентна алкохолна зависимост.

        Симптомите на алкохолно чернодробно заболяване зависят от стадия на заболяването. Основните клинични етапи на алкохолно чернодробно заболяване са: стеатоза, остър алкохолен хепатит (латентна, иктерична, холестатична и фулминантна форма), хроничен алкохолен хепатит, цироза на черния дроб.

          Данни за физически преглед за чернодробна стеатоза.

        В повечето случаи чернодробната стеатоза протича безсимптомно и се открива случайно по време на изследването. Пациентите могат да се оплакват от намален апетит, дискомфорт и тъпа болка в десния хипохондриум или епигастрална област и гадене. Жълтеница се наблюдава в 15% от случаите. Хепатомегалия се открива при 70% от пациентите. При палпация черният дроб е увеличен, гладък, със заоблен ръб.

        Данни за физически преглед за остър алкохолен хепатит.

        Могат да се наблюдават латентни, иктерични, холестатични и фулминантни форми.

        • Латентната форма е безсимптомна. За потвърждаване на диагнозата е необходима чернодробна биопсия.
        • Иктеричната форма е най-често срещана.

        Пациентите имат тежка слабост, анорексия, тъпа болка в десния хипохондриум, гадене, повръщане, диария, загуба на тегло, жълтеница.

        При около 50% от пациентите се наблюдава ремитиращо или постоянно повишаване на телесната температура до фебрилни цифри. Черният дроб е увеличен в почти всички случаи, втвърден, с гладка повърхност, болезнен. Откриването на тежка спленомегалия, асцит, телеангиектазии, палмарен еритем, астериксис показва появата на цироза.

        Често се развиват съпътстващи бактериални инфекции: пневмония, инфекции на пикочните пътища, спонтанен бактериален перитонит.

      • Холестатичната форма се проявява със силен сърбеж, жълтеница, обезцветяване на изпражненията, потъмняване на урината. Телесната температура може да се повиши; има болка в десния хипохондриум.
      • Фулминантният хепатит се характеризира с бързо прогресиране на жълтеница, хеморагичен синдром, чернодробна енцефалопатия, бъбречна недостатъчност.
    • Данни за физически преглед за хроничен алкохолен хепатит.

      Хроничният алкохолен хепатит може да бъде персистиращ и активен, лек, умерен и тежък (етапи на прогресия на острия алкохолен хепатит).

      • Хроничният персистиращ алкохолен хепатит се проявява с умерена коремна болка, анорексия, нестабилни изпражнения, оригване, киселини. Черният дроб е увеличен, втвърден.
      • Клиничните прояви на хроничния активен хепатит са по-ярки от тези на персистиращия хепатит. По-чести са жълтеница, спленомегалия.
    • Данни за физически преглед за чернодробна цироза.

      Диспептичният синдром, който се появи в ранните етапи, продължава и се засилва. Разкрита гинекомастия, хипогонадизъм, контрактури на Дюпюитрен, бели нокти, вени на паяк, палмарен еритем, разширяване на околоушните жлези, асцит, спленомегалия, разширяване на подкожните вени на предната коремна стена.

      • Общ анализ на кръвта.

      Клиничен кръвен тест разкрива макроцитоза (среден обем на еритроцитите> 100 μm 3), свързана с повишено съдържание на алкохол в кръвта и токсични ефекти върху костния мозък. Специфичността на тази черта е 85-91%, чувствителността е 27-52%.

      Често се открива анемия (Б 12 - и дефицит на желязо), левкоцитоза, ускорена СУЕ.

      Тромбоцитопенията може да бъде медиирана както от директния токсичен ефект на алкохола върху костния мозък, така и да бъде резултат от хиперспленизъм поради портална хипертония.

      Химия на кръвта.

      При около 30% от пациентите с алкохолно чернодробно заболяване се установява повишаване на съдържанието на аминотрансферази (AST, ALT) и билирубин, което може да е отражение на хемолизата, причинена от продължителна системна консумация на алкохол.

      Активността на аспартат аминотрансферазата е повече от 2 пъти по-висока от нивото на аланин аминотрансферазата. Освен това абсолютните стойности на тези показатели не надвишават 500 U / ml.

      При 70% от пациентите с алкохолно чернодробно заболяване активността на гама-глутамил транспептидазата е в нормалните граници.

      Латентният алкохолен хепатит може да се диагностицира чрез повишени нива на аминотрансфераза.

      Имунологичен кръвен тест.

      Алкохолното чернодробно заболяване се характеризира с повишаване на концентрацията на имуноглобулин А.

      Определяне на антитела срещу вируси на хроничен хепатит.

      Антителата срещу вируси, които причиняват хроничен хепатит, се определят, ако цирозата на черния дроб е пряко свързана с хронична алкохолна интоксикация.

        Диагностика на вирусен хепатит В (HBV).

      Основният маркер е HbsAg, HBV DNA. Наличието на HBeAg показва активност на вирусната репликация. Изчезването на HBeAg и появата на антитела към него (anti-HBe) характеризира прекратяването на репликацията на HBV и се интерпретира като състояние на частична сероконверсия. Има пряка връзка между активността на хроничния вирусен хепатит В и наличието на вирусна репликация и обратно..

      Диагностика на вирусен хепатит С (HCV).

      Основният маркер са антитела срещу HCV (анти-HCV). Наличието на текуща инфекция се потвърждава чрез откриване на HCV РНК. Анти-HCV се открива във фазата на възстановяване и престава да се открива 1-4 години след остър вирусен хепатит. Увеличението на тези показатели показва хроничен хепатит.

    Определяне на съдържанието на трансферин (изчерпан във въглехидрати) в кръвния серум.

    Увеличението на трансферина (с изчерпване на въглехидрати) е характерно за алкохолното чернодробно заболяване. Наблюдава се при средна дневна консумация на алкохол над 60 g.

    Определяне на съдържанието на серумно желязо.

    Серумното желязо може да бъде повишено при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване.

    Пациентите с алкохолна цироза на черния дроб са изложени на повишен риск от развитие на рак на черния дроб. За целите на неговото откриване се определя съдържанието на алфа-фетопротеин (при рак на черния дроб този показател е ≥ 400 ng / ml).

    Определяне на нарушения на липидния профил.

    Повишени нива на триглицеридите при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване.

    • Ултразвукова процедура.

    С помощта на това проучване е възможно да се диагностицира чернодробна стеатоза: разкрива се характерната хиперехогенна структура на паренхима. Освен това могат да бъдат идентифицирани камъни в жлъчката. Ултразвуковото изследване на коремната кухина позволява визуализация на жлъчните пътища, черния дроб, далака, панкреаса, бъбреците; помага при диференциалната диагноза на кистозна и масова маса в черния дроб, по-чувствителна при диагностицирането на асцит (визуализира се от 200 ml течност в коремната кухина).

    Доплер ултразвук на чернодробната и порталната вена.

    Това проучване се извършва, когато се появят признаци на портална хипертония..

    Използвайки този метод, е възможно да се получи информация за хемодинамиката в порталната система и разработването на обезпечения, за да се установят промени в посоката на кръвния поток през чернодробните вени и чернодробния сегмент на долната куха вена (може да отсъства, да се обърне или да се развихри); оценяват количествените и спектралните характеристики на кръвния поток; за определяне на абсолютните стойности на обема на кръвта в определени области на кръвоносните съдове.

    Компютърна томография - CT.

    Това проучване ви позволява да получите информация за размера, формата, състоянието на чернодробните съдове, плътността на паренхима на органа. Визуализацията на интрахепатални чернодробни съдове зависи от съотношението на тяхната плътност към плътността на чернодробния паренхим.

    Ядрено-магнитен резонанс - ЯМР.

    Ядрено-магнитен резонанс ви позволява да получите изображение на паренхимните органи на коремната кухина, големи съдове и ретроперитонеално пространство. С този метод можете да диагностицирате заболявания на черния дроб и други органи; да се определи нивото на блокада на порталната циркулация и тежестта на съпътстващия кръвен поток; състоянието на вените на черния дроб и наличието на асцит.

    При радионуклидно сканиране се използва колоидна сяра, маркирана с технеций (99mTc), която се улавя от клетките на Kupffer. Използвайки този метод, можете да диагностицирате дифузни хепатоцелуларни заболявания (хепатит, стеатоза или цироза), хемангиоми, карциноми, абсцеси, скоростта на чернодробна и жлъчна секреция.

    Извършва се за потвърждаване на диагнозата алкохолно чернодробно заболяване. Позволява ви да установите степента на увреждане на тъканите и тежестта на фиброзата.

    Характерен признак за ефекта на етанола върху черния дроб е появата на алкохолен хиалин (малкото тяло на Малори). Това е протеиново вещество, синтезирано от хепатоцити. Той има формата на еозинофилни маси с различни форми, които са локализирани в цитоплазмата на хепатоцитите, обикновено близо до ядрото. След смъртта хепатоцитът може да бъде разположен извънклетъчно.

    Образуването на телата на Mallory в хепатоцитите е описано при редица заболявания с безалкохолна етиология: захарен диабет, болест на Уилсън-Коновалов, първична билиарна цироза, рак на черния дроб.

    Ултраструктурните промени в хепатоцитите и звездните ретикулоендотелиоцити отразяват токсичните ефекти на етанола върху тялото.

    Промените в хепатоцитите са представени от хиперплазия и образуването на гигантски митохондрии, които имат неправилна форма. Цитолемата на звездните ретикулоепителни клетки не образува израстъци; в тях се откриват единични лизозоми. Тези промени показват неуспех на фагоцитната функция на звездните ретикулоендотелиоцити.

    За диагностициране на алкохолно чернодробно заболяване се изисква задълбочена анамнеза. Важно е да се вземе предвид честотата, количеството и вида на консумираните алкохолни напитки. За тази цел се използва въпросникът CAGE.

    Клиничните симптоми зависят от формата и тежестта на увреждане на черния дроб и се проявяват със слабост, анорексия, тъпа болка в десния хипохондриум, гадене, повръщане, загуба на тегло, жълтеница, тъмна урина, обезцветяване на изпражненията, повишена температура.

    При преглед на пациента, увеличение на черния дроб и далака, телеангиектазия, палмарен еритем, гинекомастия, контрактури на Дюпюитрен, разширяване на околоушните жлези, оток на краката, асцит, разширяване на подкожните вени на коремната стена.

    Диагнозата се потвърждава от данни от лабораторни изследвания: неутрофилна левкоцитоза, ускорена ESR, съотношение AST / ALT> 2, повишен билирубин, гама-глутамил транспептидаза и алкална фосфатаза, повишена концентрация на имуноглобулин А.

    При чернодробни биопсии на пациенти с алкохолно чернодробно заболяване се откриват балонна и мастна дегенерация на хепатоцити, тела на Mallory, признаци на перинуларна фиброза, лобуларна инфилтрация с полиморфонуклеарни левкоцити и зони на фокална некроза. Характерно е натрупването на желязо в черния дроб. Чернодробната цироза, която първо се развива като микронодуларна, придобива черти на макронодуларна с напредването на заболяването..

    Ако има признаци на претоварване с желязо, тогава трябва да се извърши допълнителен преглед на пациента, за да се изключи диагнозата хемохроматоза.

    Пациентите с алкохолна цироза на черния дроб са изложени на повишен риск от развитие на хепатоцелуларен карцином. За целите на диагностицирането му се извършва ЯМР на коремните органи и се определя нивото на алфа-фетопротеин (при рак на черния дроб този показател е ≥ 400 ng / ml).

    Диференциална диагноза на алкохолно чернодробно заболяване

    Диференциалната диагноза на алкохолно чернодробно заболяване трябва да се извършва със следните заболявания:

    • Безалкохолен стеатохепатит.
    • Лекарствено увреждане на черния дроб (възниква при употребата на валпроева киселина (Depakine), тетрациклин, зидовудин).
    • Остра мастна хепатоза на бременни жени.
    • Синдром на Рей.

Алкохолно чернодробно заболяване

Началото на алкохолна болест при печене с продължителна консумация на алкохол. Класификация и основни етапи на алкохолно чернодробно заболяване. Рискови фактори за развитие на алкохолно чернодробно заболяване. Ролята на генетичния полиморфизъм на ензимите при чернодробни заболявания.

ЗаглавиеЛекарството
Изгледесе
ЕзикРуски
Датата е добавена06.05.2016
размер на файла51.6K
  • вижте текста на произведението
  • можете да изтеглите произведението от тук
  • пълна информация за работата
  • целият списък с подобни произведения

Изпратете вашата добра работа в базата знания е проста. Използвайте формуляра по-долу

Студенти, аспиранти, млади учени, използващи базата от знания в своето обучение и работа, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru/

Алкохолно чернодробно заболяване

Алкохолното чернодробно заболяване е заболяване, което се проявява при продължителна (повече от 10-12 години) консумация на алкохол, която има пряк хепатотоксичен ефект. Средните дневни дози чист етанол, водещи до развитието на заболяването, са: повече от 40-80 g за мъже; повече от 20g - за жени. 1 ml алкохол съдържа приблизително 0,79 g етанол.

Алкохолното чернодробно заболяване може да се прояви със симптоми на мастна чернодробна болест (стеатоза), алкохолен хепатит и цироза. Най-ранният и обратим стадий на увреждане на черния дроб поради злоупотреба с алкохол е стеатозата (среща се в 90-100% от случаите). Диагнозата на алкохолно чернодробно заболяване се основава на признаци на хронична алкохолна интоксикация (контрактура на Дюпюитрен, палмарен еритем, уголемяване на околоушните жлези), резултати от лабораторни изследвания, данни от образно изследване, данни от чернодробна биопсия.

Класификация на алкохолното чернодробно заболяване

Има три етапа на алкохолно чернодробно заболяване:

§ Чернодробна стеатоза поради злоупотреба с алкохол се развива при 90-100% от пациентите. В Южна Италия стеатозата се диагностицира при 46,4% от злоупотребяващите с алкохол (над 60 g / ден) и при 95,5% от затлъстелите хора. С отказа да се пие алкохол, патологичните промени в черния дроб, характерни за стеатозата, се нормализират в рамките на 2-4 седмици. Този етап често протича безсимптомно. При продължителна злоупотреба с алкохол се появяват алкохолен хепатит и чернодробна цироза.

§ Алкохолният хепатит е подостро възпаление на чернодробната тъкан. Хистологичната характеристика на този етап е центробуларна полиморфноядрена инфилтрация, гигантски митохондрии и тела на Малори. Появява се центробуларна и перисинусоидална фиброза. Алкохолният хепатит е придружен от разрушаване на хепатоцитите, нарушена чернодробна функция и образуване на чернодробна цироза. Пациентът развива слабост, загуба на тегло, гадене, повръщане, болка в десния хипохондриум, жълтеница. Черният дроб е увеличен и плътен при изследване. Усложненията на алкохолния хепатит са: кървене от разширени вени, чернодробна енцефалопатия, коагулопатия, асцит, спонтанен бактериален перитонит. Развитието на усложнения показва лоша прогноза.

§ Цироза на черния дроб. Последният етап на алкохолното чернодробно заболяване е цироза (развива се в 10-20% от случаите), характеризираща се с масивна фиброза, огнища на регенерация. При пациентите чернодробната функция е нарушена, развива се портална хипертония. Рискът от развитие на хепатоцелуларен карцином се увеличава. В повечето случаи причината за смъртта на пациентите са усложнения на чернодробната цироза: асцит, спонтанен бактериален перитонит, хепаторенален синдром, енцефалопатия и кървене от разширени вени.

Съотношението на мъжете и жените, които злоупотребяват с алкохол, е 11: 4. Алкохолното чернодробно заболяване засяга хора на възраст 20-60 години. Алкохолното чернодробно заболяване се развива по-бързо при жените, отколкото при мъжете и с по-нисък прием на алкохол. Тези разлики се дължат на различни нива на метаболизма на алкохола, скоростта на неговото усвояване в стомаха, различната интензивност на производството на цитокини при мъжете и жените..

§ К 70. Алкохолно чернодробно заболяване.

§ К 70.0. Алкохолна мастна инфилтрация на черния дроб.

§ К 70.1. Алкохолен хепатит.

§ К 70.9. Алкохолно чернодробно заболяване, неуточнено.

Етиология и патогенеза

Рискови фактори за развитие на алкохолно чернодробно заболяване:

§ Пиене на големи дози алкохол. Средните дневни дози чист етанол, водещи до развитието на заболяването, са: повече от 40-80 g за мъже; повече от 20 g - за жени. 1 ml алкохол съдържа приблизително 0,79 g етанол. При здрави мъже пиенето на алкохол в доза над 60 g / ден в продължение на 2-4 седмици води до стеатоза; в доза 80 g / ден - до алкохолен хепатит; в доза от 160 g / ден - до чернодробна цироза.

§ Продължителност на злоупотребата с алкохол.

Чернодробните увреждания се развиват при системна употреба на алкохол в продължение на 10-12 години.

§ Пол. Алкохолното чернодробно заболяване се развива по-бързо при жените, отколкото при мъжете и с по-нисък прием на алкохол. Тези разлики се дължат на различни нива на алкохолен метаболизъм, скоростта на неговото усвояване в стомаха; различна интензивност на производството на цитокини при мъже и жени. По-специално, повишената чувствителност на жените към токсичните ефекти на алкохола може да се обясни с по-ниската активност на алкохолната дехидрогеназа, която увеличава метаболизма на етанола в черния дроб..

Има генетично предразположение към развитие на алкохолно чернодробно заболяване. Проявява се с различия в активността на ензимите алкохолна дехидрогеназа и ацеталдехид дехидрогеназа, които участват в метаболизма на алкохола в организма, както и недостатъчност на системата на черния дроб цитохром Р-450 2Е1..

Дългосрочната консумация на алкохол увеличава риска от инфекция с вируса на хепатит С. Всъщност 25% от пациентите с алкохолно чернодробно заболяване показват антитела срещу хроничния вирус на хепатит С, което ускорява прогресирането на заболяването. Пациентите с алкохолно чернодробно заболяване показват признаци на претоварване с желязо, което е свързано с повишена абсорбция на този микроелемент в червата, високо съдържание на желязо в някои алкохолни напитки, хемолиза.

Затлъстяването и хранителните разстройства (високи нива на наситени мастни киселини в диетата) са фактори, които повишават индивидуалната чувствителност към алкохола..

Патогенеза на алкохолно чернодробно заболяване

алкохолно чернодробно заболяване ензим

Определена роля в развитието играе генетичният полиморфизъм на ензимите, които метаболизират етанола. По този начин рискът от развитие на ALD е висок при лица с повишена активност на алкохолна дехидрогеназа и ниска активност на алдехиддехидрогеназа.

Редовната консумация на алкохол увеличава риска от инфекция с вируса на хепатит С, което влияе върху тежестта на алкохолното увреждане на черния дроб. Ефектът на алкохола върху организма се определя от нивото на неговия основен метаболизъм в черния дроб, което позволява етанолът да бъде напълно окислен от дехидрогеназния път.

Състоянието на хронична алкохолна интоксикация (CAI) се разбира като консумация на алкохол в дози, надвишаващи индивидуалното ниво на основния му метаболизъм в черния дроб, във връзка с което се активират микрозомалните и каталазните пътища на употребата на алкохол, което води до свръхпроизводство на токсичен метаболит - ацеталдехид, нарушение на редокс потенциала хепатоцити, повишена липидна пероксидация и в резултат на това увреждане на чернодробните клетки и развитие на различни форми на хепатопатия. Етанолът е нормален метаболит, който играе роля в метаболизма, поради което механизмът за развитие на възпалителни промени в черния дроб не е напълно ясен.

Няколко ензимни системи, които превръщат алкохола в ацеталдехид, участват в метаболизма на етанола: стомашни и чернодробни фракции на алкохол дехидрогеназа (ADH), система за микрозомално окисляване на етанол, локализирана в района на цитохром P-450 2E1. Впоследствие ацеталдехидът се метаболизира от алдехиддехидрогеназа (ALDH) в ацетат. В тези реакции никотинамид динуклеотид (NAD) участва като коензим, който свързва протон и два електрона, който се редуцира до NADH. 10-15% етанол се метаболизира в микрозомите на гладкия ендоплазматичен ретикулум на микрозомалната етанол-окислителна система (MEOS), който е част от системата на цитохром P-450 2E1.

Основният механизъм на увреждане на черния дроб е токсичният ефект на ацеталдехида. Ацеталдехидът, образуван в черния дроб под въздействието на ADH и MEOS, допринася за появата на токсични ефекти под формата на повишена липидна пероксидация; нарушения на електронната транспортна верига в митохондриите; потискане на репликацията на ДНК; промени във функцията на микротубулите; образуването на комплекси с протеини; стимулиране на производството на супероксид от неутрофили; активиране на комплемента; засилване на синтеза на колаген.

При продължителна системна употреба на алкохол се образуват свободни радикали, които подпомагат възпалителния процес и причиняват увреждане на черния дроб чрез липидна пероксидация. консумацията на етанол увеличава способността на ендотоксините да проникват в чревната стена в кръвния поток. Попадайки в черния дроб, те активират клетките на Kupffer, които освобождават цитокини, за да регулират възпалителния процес. При образуването на алкохолна цироза участват ацеталдехид, цитокини и звездни клетки, взаимодействащи помежду си. При нормални условия звездните клетки натрупват резерви от витамин А. Когато се активират с цитокини или ацеталдехид, те претърпяват редица структурни промени, губят резерви от витамин А и започват да произвеждат фиброзна тъкан. Пролиферацията на съединителна тъкан около съдовете и хепатоцитите влошава нарушаването на доставката на кислород до хепатоцитите. Голямото търсене на хепатоцити в кислород причинява прогресивно намаляване на концентрацията на последните в чернодробната лобула. При АБП образуването на цироза може да настъпи чрез прогресиране на фиброзата при липса на тежко възпаление. В процеса на фиброза важно място се отделя на трансформиращия растежен фактор (TGFbb), под негово влияние се наблюдава трансформация на Ito клетки във фибробласти, произвеждащи колаген тип 3.

Митохондриална дисфункция. Хроничната консумация на алкохол намалява активността на митохондриалните ензими и разделя окисляването и фосфорилирането в електронната транспортна верига, което води до намаляване на синтеза на АТФ. Развитието на микровезикуларна чернодробна стеатоза е свързано с увреждане на митохондриалната ДНК от продукти на липидна пероксидация.

Имунни механизми. Клетъчният и хуморалният имунен отговор играят важна роля за увреждането на черния дроб от злоупотреба с алкохол и обясняват прогресията на чернодробното заболяване след спиране на алкохола. В същото време изразените имунни промени при пациенти с ABD могат да се дължат на други причини, по-специално на инфекция с хепатотропни вируси

Основните точки на патогенезата на алкохолното увреждане на черния дроб:

Дезорганизация на липидите на клетъчните мембрани, което води до адаптивни промени в тяхната структура.

Вредният ефект на ацеталдехида.

Нарушение на детоксикиращата функция на черния дроб по отношение на екзогенните токсини

Нарушени имунни отговори.

Укрепване на колагенозата, стимулиране на канцерогенезата.

В същото време в литературата има данни, посочващи развитието на чернодробни лезии при лица, които злоупотребяват с алкохол, не във връзка с алкохол, а поради действието на вируси на хепатит на фона на CAI. Алкохолните метаболити, особено ацеталдехид, когато се натрупват в чернодробната тъкан, могат да нарушат експресията на вирусния ген и да намалят цитотоксичния ефект на Т-лимфоцитите.

Патоморфология на алкохолното чернодробно заболяване

Алкохолната цироза на черния дроб се развива при около 10-20% от пациентите с хроничен алкохолизъм. В повечето случаи чернодробната цироза се предшества от стадия на алкохолен хепатит. При някои пациенти цирозата се развива на фона на перинуларна фиброза, която може да бъде открита на етапа на стеатоза и да доведе до образуване на чернодробна цироза, заобикаляйки етапа на хепатит.

Чернодробна стеатоза. Мастните включвания са локализирани главно в зони 2 и 3 на чернодробната лобула; при тежко заболяване - дифузно. В повечето случаи включванията са големи (макровезикуларна стеатоза). Микровезикуларната стеатоза възниква в резултат на митохондриално увреждане (има намаляване на количеството на митохондриалната ДНК в хепатоцитите).

Алкохолен хепатит. В напреднал стадий на остър алкохолен хепатит се наблюдава балонна и мастна дегенерация на хепатоцитите (алкохолен стеатохепатит). Когато се оцветяват с хематоксилинеозин, телата на Малори се визуализират, които представляват цитоплазмени еозинофилни включвания с лилаво-червен цвят. Телата на Mallory са характерни за алкохолно чернодробно заболяване, но могат да бъдат открити и при хепатит с различна етиология. Телата на Mallory са разположени в цитоплазмата на перинуклеарните хепатоцити. Открива се фиброза с различна тежест с перисинусоидално разположение на колагеновите влакна. Типичен признак е лобуларната инфилтрация от полиморфонуклеарни левкоцити с зони на фокална некроза. Има интрахепатална холестаза.

Цироза на черния дроб. Чернодробната цироза може да бъде микронодуларна. Образуването на възли се случва бавно поради инхибиторния ефект на алкохола върху регенерационните процеси в черния дроб.Има повишено натрупване на желязо в черния дроб, което е свързано с повишено усвояване на този микроелемент в червата, високо съдържание на желязо в някои алкохолни напитки и хемолиза. В напреднали стадии цирозата става макронодуларна, увеличавайки вероятността от развитие на хепатоцелуларен карцином.

Клиника и усложнения

Симптомите на алкохолно чернодробно заболяване зависят от стадия на заболяването.

Клинични прояви на чернодробна стеатоза. В повечето случаи чернодробната стеатоза протича безсимптомно и се открива случайно по време на изследването. Пациентите могат да се оплакват от намален апетит, дискомфорт и тъпа болка в десния хипохондриум или епигастрална област и гадене. Жълтеница се наблюдава в 15% от случаите.

Клинични прояви на остър алкохолен хепатит. Могат да се появят латентни, иктерични, холестатични и фулминантни форми на остър алкохолен хепатит.

§ Латентната форма е безсимптомна. За потвърждаване на диагнозата е необходима чернодробна биопсия.

§ Иктеричната форма е най-често срещана. Пациентите имат тежка слабост, анорексия, тъпа болка в десния хипохондриум, гадене, повръщане, диария, загуба на тегло, жълтеница. При около 50% от пациентите има рецидивиращо или трайно повишаване на телесната температура до фебрилни цифри.

§ Холестатичната форма се проявява със силен сърбеж, жълтеница, обезцветяване на изпражненията, потъмняване на урината. Телесната температура може да се повиши; има болка в десния хипохондриум.

§ Фулминантният хепатит се характеризира с бързо прогресиране на жълтеница, хеморагичен синдром, чернодробна енцефалопатия, бъбречна недостатъчност.

Клинични прояви на хроничен алкохолен хепатит. Хроничният алкохолен хепатит може да бъде персистиращ и активен, лек, умерен и тежък (етапи на прогресия на острия алкохолен хепатит).

§ Хроничният персистиращ алкохолен хепатит се проявява като лека коремна болка, анорексия, нестабилни изпражнения, оригване, киселини в стомаха.

§ Хроничен активен алкохолен хепатит. Клиничните прояви на хроничния активен хепатит са по-ярки от тези с персистиращ хепатит. По-често се среща жълтеница.

Клинични прояви на алкохолна цироза на черния дроб

Диспептичният синдром, който се появява в ранните етапи на алкохолна цироза на черния дроб, продължава и се засилва. Разкрита гинекомастия, хипогонадизъм, контрактури на Дюпюитрен, бели нокти, вени на паяк, палмарен еритем, асцит, разширяване на околоушните жлези, разширяване на сафенозните вени на предната коремна стена. Контрактурата на Dupuytren се развива в резултат на пролиферацията на съединителна тъкан в палмарната фасция. В началния етап на дланта се появява плътен възел, често по сухожилията на IV-V пръстите на ръката. В някои случаи възлите на съединителната тъкан в дебелината на палмарната фасция са болезнени.

Контрактурите на Дюпюитрен. С напредването на заболяването в патологичния процес участват главните и средните метакарпофалангеални стави на пръстите, образуват се флексийни контрактури. В резултат на това способността на пациента да разширява пръстите си е нарушена. При тежки случаи на заболяването може да настъпи пълно обездвижване на един или два пръста..

Усложнения на алкохолно чернодробно заболяване

Усложненията се диагностицират при пациенти с алкохолен хепатит и чернодробна цироза. Усложненията на алкохолното чернодробно заболяване включват асцит, спонтанен бактериален перитонит, хепаторенален синдром, енцефалопатия и кървене от разширени вени. Освен това тези пациенти са изложени на повишен риск от развитие на хепатоцелуларен карцином..

За алкохолно чернодробно заболяване може да се подозира, ако пациент, който дълго време злоупотребява с алкохол и систематично показва признаци на увреждане на черния дроб: намален апетит, дискомфорт и тъпа болка в десния хипохондриум или епигастриална област, гадене, жълтеница, хепатомегалия. Диагностиката се извършва въз основа на:

· Анализ на анамнезата на заболяването и оплакванията (когато е имало уголемяване на черния дроб, болка и тежест в горната част на корема, гадене, увеличаване на размера на корема, съдови „звезди“ по лицето и тялото и други симптоми, с които пациентът свързва появата им).

· Анализ на историята на живота. Пациентът има ли хронични заболявания, има ли наследствени (предавани от родители на деца) заболявания, има ли лоши навици, приемал ли е дълго време някакви лекарства, имал ли е тумори, влизал ли е в контакт с токсични ( токсични) вещества.

· Физическо изследване. При изследване се определят пожълтяване на кожата, увеличаване на размера на корема, наличие на съдови „звезди“ (разширени малки съдове) върху кожата на тялото. При палпация (палпация) се оценява болка в различни части на корема. Перкусията (потупване) определя размера на черния дроб и далака.

Оценка на психичното състояние на пациента за навременна диагностика на чернодробна енцефалопатия (заболяване, което се развива в резултат на токсичния ефект на продуктите от разпадането на нормалните чернодробни клетки върху мозъчната тъкан и нарушеното кръвообращение).

Лабораторни методи за изследване

Общ кръвен тест разкрива намаляване на броя на еритроцитите (червените кръвни клетки) с развитието на анемия (намаляване на нивото на хемоглобина - специално вещество на червените кръвни клетки, което носи кислород), намаляване на броя на тромбоцитите (тромбоцитите, чието сцепление осигурява началния етап на кръвосъсирването), по-рядко - на всички кръвни клетки... Може да се открие левкоцитоза (увеличаване на броя на левкоцитите - бели кръвни клетки), главно поради неутрофили (специален тип левкоцити).

Биохимичен кръвен тест (за контрол на функцията на черния дроб, панкреаса, съдържанието на микроелементи в кръвта).

Биохимични маркери на чернодробна фиброза (пролиферация на съединителна тъкан в черния дроб, без да се променя структурата му) - PGA индекс:

o протромбинов индекс - показател за съсирването на кръвта (P);

o гама-глутамил транспептидазата е биологично активно вещество, което обикновено участва в молекулярни реакции в чернодробната тъкан (G);

o алипопротеин А1 - белтък в кръвната плазма, отговорен за транспорта на "добър" холестерол в организма (А).

Стойностите на PGA варират от 0 до 12. Ако PGA 9 - шанс за цироза 86%.

Серумни маркери на фиброза: хиалуронова киселина, тип III проколаген, N-краен пептид на проколаген III, ламинин, тип IV колаген, матрични металопротеинази 2 и 9, тъканни инхибитори на металопротеинази 1 и 2.

Повишените кръвни нива на пролин и хидроксипролин са отличителен белег на алкохолната фиброза на черния дроб.

Коагулограмата открива забавяне на образуването на кръвни съсиреци чрез намаляване на броя на съсирващите фактори, които се образуват в черния дроб.

· Липидограма - изследване на мастни вещества в кръвта. При алкохолно чернодробно заболяване нивата на триглицеридите се повишават в кръвта.

· Алфа-фетопротеин - вещество, което се увеличава в кръвта при рак на черния дроб. Понякога ракът на черния дроб може да бъде разграничен от алкохолно заболяване само чрез лабораторни изследвания. Освен това при продължително алкохолно заболяване вероятността от рак на черния дроб се увеличава..

Лабораторни признаци на дългосрочен прием на алкохол. Нараства:

o активност в кръвта на гама-глутамил транспептидаза;

o кръвни нива на имуноглобулини А;

o средния обем на еритроцитите;

o активност в кръвта на аспартатаминотрансфераза (AST или AST), надвишаваща активността на аланин аминотрансфераза (ALT или ALT).

o съдържание на трансферин в кръвта.

Определяне на маркери на вирусен хепатит.

· Общ анализ на урината. Позволява ви да оцените състоянието на бъбреците и пикочните пътища.

Копрограма - анализ на изпражненията (могат да бъдат открити неразградени фрагменти от храна и мазнини, груби диетични фибри).

Инструментални методи за изследване

Ултразвуковото изследване (ултразвук) на коремните органи позволява да се оцени размерът и структурата на черния дроб и далака.

Пункционна чернодробна биопсия.

Спирална компютърна томография (CT).

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).

· Еластография - изследване на чернодробна тъкан с помощта на специален апарат за определяне степента на чернодробна фиброза. В процеса на еластография се извършва компресиране на изследваните тъкани с помощта на ултразвук. Скоростта на разпространение на еластичните вълни зависи от еластичността на тъканта, тоест от съдържанието на съединителна (белезиста) тъкан в нея. Еластографията е алтернатива на чернодробната биопсия.

Консултации на терапевт, хепатолог, психиатър, нарколог.

Оценка на тежестта на чернодробната цироза

Извършва се от специалист (гастроентеролог или хепатолог) по скалата на Child-Pugh. Оценяват се няколко критерия:

• ниво на билирубин в кръвта;

· Нивото на серумен албумин;

В зависимост от тежестта на отклоненията от нормата на тези критерии се установява класът на чернодробна цироза:

· А - компенсирана чернодробна цироза;

· В - субкомпенсирана чернодробна цироза;

Диференциална диагноза на алкохолно чернодробно заболяване

Диференциалната диагноза на алкохолно чернодробно заболяване трябва да се извършва със следните заболявания:

§ Лекарствено увреждане на черния дроб (възниква при използване на валпроева киселина, тетрациклин, зидовудин).

§ Остра мастна хепатоза на бременни жени.

Лечение без лекарства:

§ Избягване на алкохол.

Основният метод на терапия при алкохолно чернодробно заболяване е пълното отхвърляне на алкохола. На всеки етап тази мярка допринася за благоприятно протичане на заболяването. Признаците на стеатоза могат да изчезнат при въздържане от алкохол за 2-4 седмици.

Важно е да се храните на диета, която съдържа достатъчно количество протеини и калории, тъй като хората, които злоупотребяват с алкохол, често имат недостиг на протеини, витамини и минерали.

Лечебни методи за лечение:

Детоксикационна терапия. Провеждането на мерки за детоксикация е необходимо на всички етапи на алкохолно чернодробно заболяване. Курсът на мерките за детоксикация обикновено е 5 дни. За тази цел се въвежда следното:

§ Глюкозен 5-10% разтвор, i.v., 200-300 ml с добавка на 10-20 ml Essentiale или 4 ml 0,5% разтвор на липоева киселина.

§ Пиридоксин 4 ml 5% разтвор.

§ Тиамин 4 ml 5% разтвор или 100-200 mg кокарбоксилаза.

§ Пирацетам (Nootropil, Piracetam) 5 ml 20% разтвор.

§ Необходимо е инжектиране на Gemodez интравенозно 200 ml, 2-3 инфузии на курс.

Употребата на тези лекарства е оправдана при пациенти с тежък остър алкохолен хепатит при липса на инфекциозни усложнения и стомашно-чревно кървене.

4-седмичен курс на лечение с метилпреднизолон (Metypred) в доза от 32 mg на ден.

Урсодезоксихолевата киселина (Ursofalk, Ursosan) има стабилизиращ ефект върху мембраните на хепатоцитите: по време на терапията има подобрение в лабораторните параметри (AsAT, AlAT, GGTP, билирубин). Лекарството се предписва в доза от 10 mg / kg / ден (2-3 капсули на ден - 500-750 mg).

Механизмът на действие на тези лекарства е да възстанови структурата на клетъчните мембрани, да нормализира молекулярния транспорт, клетъчното делене и диференциация, да стимулира активността на различни ензимни системи, антиоксидантни и антифибротични ефекти. Essentiale се използва в / в (струйно или капково) в 5-10 ml. Курсът се състои от 15-20 инжекции с едновременно приемане на 2 капсули 3 пъти на ден в продължение на 3 месеца.

Ademetionine (Heptral) се предписва в доза 400-800 mg интравенозно капково или струйно (бавно) сутрин; само 15-30 инжекции. След това можете да продължите да приемате лекарството, 2 таблетки 2 пъти на ден в продължение на 2-3 месеца. Важен ефект на това лекарство е неговият антидепресант..

§ Лечение на контрактурата на Dupuytren.

Лечението на заболяването в началните етапи може да бъде консервативно (физиотерапия); в по-късните етапи се извършва хирургично лечение.

§ Лечение на чернодробна цироза.

Когато се появи цироза на черния дроб, основната задача на лечението е да се предотврати и лекува неговите усложнения (кървене от разширени вени на хранопровода, асцит, чернодробна енцефалопатия).

§ Лечение на усложнения от алкохолно чернодробно заболяване.

Усложненията се диагностицират при пациенти с алкохолен хепатит и чернодробна цироза и са резултат от развитието на портална хипертония. Лечението на асцит, спонтанен бактериален перитонит, хепаторенален синдром, чернодробна енцефалопатия и кървене от разширени вени се извършва по медицински и хирургични методи.

Трансплантацията на черен дроб се извършва при пациенти, които са в терминален стадий на алкохолно чернодробно заболяване. Основната предпоставка за извършване на чернодробна трансплантация е отнемането на алкохол от поне 6 месеца. Операцията позволява да се постигне 5-годишна преживяемост при 50% от пациентите с остър алкохолен хепатит.

Прогнозата за алкохолно чернодробно заболяване зависи от стадия на алкохолно чернодробно заболяване и тежестта на заболяването. При стеатоза прогнозата е благоприятна. С отказа да се пие алкохол, патологичните промени в черния дроб, характерни за стеатозата, се нормализират в рамките на 2-4 седмици. При продължителен прием на алкохол болестта прогресира. Факторите, допринасящи за влошаване на хода на заболяването, са: инфекция с хронични вируси на хепатит В и С, женски пол, затлъстяване. При наличие на хипербилирубинемия> 20 mg / dL (> 360 μmol / L), продължително протромбиново време, симптоми на чернодробна енцефалопатия, вероятността от чернодробна цироза е 50%, а рискът от смърт е 20-50%. С развитието на чернодробна цироза само 50% от пациентите постигат 5-годишна преживяемост. В допълнение, с развитието на чернодробна цироза, рискът от хепатоцелуларен карцином се увеличава..

Основната мярка за предотвратяване на развитието и прогресирането на болестта е спирането на пиенето на алкохол..

Публикувано на Allbest.ru

Подобни документи

Схема на метаболизма на етанола, значението на черния дроб в този процес. Причини и механизми на алкохолно увреждане на черния дроб, скорост и степен на неговото самолечение. Фактори, допринасящи за развитието на алкохолно чернодробно заболяване. Остра алкохолна интоксикация.

курсова работа [319.8 K], добавена на 06.06.2010

Ролята на черния дроб в организма. Биохимични основи на формирането на алкохолно чернодробно заболяване. Експериментално моделиране на чернодробна патология при плъхове. Влияние на Карсил и Есенциале върху черния дроб на плъхове по време на остра интоксикация с CCl4 и етилов алкохол.

теза [10,2 М], добавена на 06/06/2016

Причините за хроничен прогресиращ процес в черния дроб. Основните фактори, патогенезата на чернодробната цироза. Клинични признаци на заболяването и характеристики на възможни усложнения. Диагностика на чернодробна цироза, нейните методи за лечение и профилактика.

презентация [175.2 K], добавено на 28.09.2014

Бактериална етиология и патогенеза на чернодробния абсцес, клинични прояви на заболяването и диагноза. Епидемиология и патоморфология на чернодробната ехинококоза и методи за нейното предотвратяване. Разпространение на първичен рак на черния дроб и ход на заболяването.

резюме [22.8 K], добавено на 11.09.2010

Структурата на черния дроб, неговите особености във връзка с вида животно. Кръвоснабдяване и инервация на черния дроб. Нерви на портата на черния дроб и жлъчния мехур. Характеристика на основните чернодробни заболявания, техните причини и диагностични методи. Механично увреждане на органа.

резюме [1,5 M], добавено на 16.10.2011 г.

Характеристика на чернодробните функции. Основни чести чернодробни заболявания. Етиология на хроничния хепатит. Естествен ход на вирусни чернодробни заболявания. Общо клинични, инструментални диагностични методи. Критерии за класификация за тестове за чернодробна функция.

презентация [35.5 M], добавена на 04.05.2017

Етиология и патогенеза на чернодробната цироза. Неговите клинични прояви, усложнения, принципи на диагностика и лечение. Алкохолизацията като рисков фактор за развитието на болестта. Ролята на медицинската сестра в превенцията на употребата на алкохол. Грижи за сестрински пациенти.

теза [277.8 K], добавена на 03.03.2015

Нарушение на двигателната функция на хранопровода, хода на езофагита и рака. Промени в секрецията на стомашна киселина, гастрит и язвена болест. Клиничната картина на хепатит и чернодробна цироза. Болести, причинени от образуването на камъни в жлъчката.

резюме [21,7 K], добавено на 06/06/2011

Обща характеристика на чернодробните заболявания. Токсична дистрофия на човешкия черен дроб. Етиология и патогенеза, патологична анатомия по етапи, усложнения, резултати. Ролята на пункционната чернодробна биопсия при диагностицирането на хепатит. Индуцирано от лекарства увреждане на черния дроб.

резюме [34.4 K], добавено на 25.05.2014

Причини, симптоми и протичане на остър и хроничен хепатит. Рак и ехинококоза на черния дроб. Болести на жлъчната система. Патогенеза и клинична картина на остър, хроничен и калкулозен холецистит. Класификация на аномалии на жлъчните пътища.

презентация [194.4 K], добавена на 14.04.2015

  • У дома
  • рубрики
  • по азбучен ред
  • върнете се в началото на страницата
  • връщане към началото на текста
  • върнете се към подобни произведения
  • Категории
  • По азбучен ред
  • Качи файл
  • Поръчайте работа
  • За уеб администратор
  • Продавам
  • целият списък с подобни произведения
  • можете да изтеглите произведението от тук
  • колко струва поръчката на работа?

Произведенията в архивите са красиво оформени в съответствие с изискванията на университетите и съдържат чертежи, диаграми, формули и т.н..
PPT, PPTX и PDF файловете са само в архиви.
Препоръчваме да изтеглите произведението.