Анатомия и физиология на черния дроб

Анатомия и физиология на черния дроб

Черният дроб е най-големият вътрешен човешки орган. Средните му размери са: челен - 25-30 см, сагитален - 12-20 см и опашен - 6-10 см. Чернодробна маса - от 1300 до 1800 г или 2-3% от телесното тегло на възрастен. Обикновено той заема пространството от петото междуребрие до ребрената дъга, главно разположено вдясно от средната линия. Черният дроб има две повърхности: изпъкнала диафрагма и вдлъбната висцерална, които се сливат, образувайки остри ръбове. Той е почти изцяло покрит от висцералния перитонеум и се държи под десния купол на диафрагмата от връзки.

Фигура: 71. Сегментна структура на черния дроб според Quino. (Цитирано от: V. A. Vishnevsky et al. Операции на черния дроб. Ръководство за хирурзи. М., 2003)

Под перитонеума се намира тънка фиброзна мембрана - капсула глисон, която от долната страна прониква в чернодробния паренхим, образувайки неговата порта. Хепато-дванадесетопръстната връзка, която съдържа порталната вена, чернодробната артерия, жлъчните пътища, лимфните съдове и нервите, се отклонява от портата на черния дроб. Обикновено черният дроб е разделен на 2 дяла и 8 сегмента (фиг. 71).

Сегмент на черния дроб се разбира като участък от неговия паренхим, заобикалящ клона на порталната вена от трети ред и съответния клон на чернодробната артерия и жлъчния канал.

Кръвта в черния дроб идва от два източника: през порталната вена и през чернодробната артерия и тече през чернодробните вени. Всяка минута през черния дроб протича 1,5 литра кръв, докато 70–75% от нея идва от порталната вена и 25–30% от чернодробната артерия. Налягането в чернодробната артерия е 120 mm Hg. Чл., В порталната вена - 8-12 mm Hg. Чл., В чернодробните вени - до 5 mm Hg. Изкуство. Порталната кръв, за разлика от венозната кръв на кавалната система, съдържа продукти от разграждането на храната и токсични вещества, абсорбирани в червата.

Фигура: 72. Образуване на порталната вена: 1 - v. ileocolica; 2 - v. mesenterica superior; 3 - v. Lienalis; 4 - v. mesenterica inferior; v. portae. (Цитирано след: В. М. Седов)

Общата чернодробна артерия произхожда от целиакия и представлява съд с диаметър 5-7 mm. На нивото на горния ръб на пилора той е разделен на стомашно-дуоденална артерия и собствена чернодробна артерия. Последният е разделен на десен и ляв клон, отиващ към съответните лобове на черния дроб. От собствената, или обща, чернодробна артерия, дясната стомашна артерия се отделя, а от десния клон, кистозната артерия, която доставя жлъчния мехур.

Дължината на порталната вена (v. Portae) обикновено е 4-8 cm, диаметър 11-14 mm.

Началният участък на порталната вена е разположен зад главата на панкреаса. Основните съдове, които образуват багажника на порталната вена, са горните мезентериални, далачни и долни мезентериални вени (фиг. 72).

Чрез порталната вена венозната кръв навлиза в черния дроб от органите на стомашно-чревния тракт, панкреаса, далака и екстрахепаталните жлъчни пътища. Основният поток от кръв от порталната система преминава през чернодробната тъкан и се влива в долната куха вена (v. Cava inferior). Съществуват обаче извънхепатални венозни съдове, които се оттичат в горната и долната куха вена (портокавални анастомози). Когато венозният кръвен поток през черния дроб е нарушен, изтичането на кръв от порталната система в голяма степен се извършва по протежение на тези анастомози. Най-важните са следните съдови връзки (фиг. 73):

Най-важни са анастомозите на лявата стомашна вена и късите вени на стомаха с вените на хранопровода. Те са свързани чрез венозния плексус на субмукозата на сърдечния стомах, коремния и долния гръден отдел на хранопровода. При порталната хипертония изтичането на кръв през тези съдове отива в азигосите и полусдвоените вени, които се вливат в горната куха вена. Постоянно увеличаване на порталното налягане над 260–280 mm вода. Изкуство. води до разширени вени на хранопровода и сърдечната част на стомаха, което е честа причина за стомашно-чревно кървене (повече за това по-късно).

Долната мезентериална вена е свързана с вътрешните илиачни вени чрез субмукозния венозен плексус на ректума. Обикновено изтичането на кръв от горната трета на ректума се извършва от горната ректална вена - притокът на долната мезентериална вена, а от дисталните участъци - от средната и долната ректална вена, които са притоци на илиачните вени (системата на долната куха вена). При портална хипертония изтичането на кръв от лявата половина на дебелото черво става през отворените венозни анастомози, средната и долната ректална вена в илиачните вени. Клинично такива пациенти могат да получат хемороидално кървене..

В резултат на незатваряне или спонтанна реканализация на пъпната вена, порталната кръв тече в повърхностните епигастрални вени, които в същото време се разширяват варикозно. Изливът от повърхностните вени на коремната стена се случва в горната и долната епигастрална вена, които съответно се вливат във вътрешните гръдни вени (системата на горната куха вена) и във външните илиачни вени (системата на долната куха вена). Укрепването на венозния модел на предната коремна стена се нарича "главата на медузата".

Фигура: 73. Анастомози между системите на вена кава и портокавални анастомози (диаграма). 1 - анастомози между v. renalis sinistra и v. mesenterica inferior; 2 - v. тестикулис (респ. оварика); 3 - анастомоза между v. testicularis (респ. ovarica) и v. mesenterica superior; 4 - ст. параумбиликален (Въз основа на: Ostroverhoe G.E., 1964)

Структурната и функционална единица на черния дроб е чернодробната лобула, която има формата на многостранна призма с диаметър 1–2 mm. Лобулите са разграничени един от друг с тънък слой съединителна тъкан, в който са разположени чернодробните триади (интерлобуларна артерия, вена на порталната система, жлъчен канал), както и лимфни съдове и нервни влакна (фиг. 74).

Лобулите се състоят от хепатоцити, които са групирани под формата на плочи с дебелина на една клетка (греди). Между тях са синусоидални капиляри, радиално сближаващи се към центъра на лобула, които пренасят кръв от периферията на лобула (от порталните вени) до центъра му към чернодробната вена (кавална система на черния дроб) (фиг. 75). По този път кръвта "измива" чернодробните пътища, като дава на хепатоцитите хранителни вещества, абсорбирани в червата. Хепатоцитите получават необходимия кислород от кръвта на чернодробните артериоли, които се отварят в синусоидалните капиляри. Така смесената портална венозна и артериална кръв тече в синусоидалните капиляри (фиг. 76).

Фигура: 74. Чернодробните лобули са нормални: А - по периферията в съединителнотъканния слой има чернодробни триади (клонове на порталната вена, чернодробна артерия и жлъчен канал) - те са придружени от лимфни канали и нерви; B - в центъра на лобулата е чернодробната вена (кавална система)

Чернодробният синусоид е капиляр, стените на който са оформени от ендотелни клетки - ендотелни клетки и фиксирани макрофаги - звездни ретикулоендотелни клетки (клетки на Купфер). За разлика от капилярите на други органи, лигавицата на синусоидата няма базална мембрана.

Ямковите клетки (Pit клетки), които са трансформирани лимфоцити-убийци, са фиксирани към ендотела на синусоидата. Ямковите клетки, прониквайки през ендотелната обвивка с микровили, влизат в контакт с хепатоцитите, допринасяйки за унищожаването на дефектни клетки, включително заразени с тумор и вируси клетки. Между синусоидата и околните хепатоцити има перисинусоидално пространство, изпълнено с мукополизахаридно вещество и тъканна течност (Disse пространство). Тук има перисинусоидални липоцити (Ito клетки), в които се синтезира колаген на ретикуларните влакна на перисинусоидалното пространство.

Фигура: 75. Чернодробни пътища и синусоидални капиляри: 1) клон на порталната вена; 2) клон на чернодробната артерия; 3) жлъчен канал; 4) синусоидален капиляр; 5) клетки на Kupffer; 6) хепатоцит; 7) чернодробна вена; 8) жлъчен капиляр

В ендотелната мембрана на синусоидата има множество дупки - fenestra - с диаметър от десети от микрона. Групирайки се в отделни зони, фенестрата образува така наречените ситови плочи. Чрез тях кръвната плазма навлиза в пространството на Дисе. Перисинусоидалното пространство е началната част на чернодробното лимфно легло. Част от плазмата, която навлиза тук, се влива в интерлобуларния и след това в по-големите лимфни съдове.

Фигура: 76. Връзката на порталната и кавалната венозни системи, чернодробната артерия и жлъчния канал в чернодробните лобули

Хепатоцитите съставляват 65% от клетъчната маса и 80% от обема на черния дроб. Те имат формата на многоъгълник с централно сферично ядро. Свободните повърхности на хепатоцитите се "измиват" от кръвта на синусоидите. Между съседните хепатоцити има жлъчни пътища, които нямат собствена мембрана и са вдлъбнатини върху плазмените мембрани на контактуващите клетки. Те се оттичат в холангиолите (тубулите на Херинг), облицовани с кубичен епител, а последният в междолуларните жлъчни пътища на порталните пътища. До 35% от чернодробната клетъчна маса попада върху клетки на съединителната тъкан, капилярни ендотелни клетки, клетки на Kupffer, ямкови клетки, липоцити. Черният дроб е основният орган, който поддържа хомеостазата на сложни химични съединения в организма. Основните функции на черния дроб включват метаболизма на протеини, въглехидрати, липиди, ензими, витамини, метаболизъм на пигмента, секреция на жлъчка и детоксикация. Всички метаболитни процеси в черния дроб са изключително енергоемки. Основният източник на енергия са процесите на аеробно окисляване на цикъла на Кребс.

Този текст е уводен фрагмент.

Анатомия и физиология на черния дроб

Черният дроб, хепарът, е обемен жлезист орган (с тегло около 1500 g). Функциите на черния дроб са многообразни. Това е предимно голяма храносмилателна жлеза, която произвежда жлъчка, която тече през отделителния канал в дванадесетопръстника. (Тази връзка на жлезата с червата се обяснява с нейното развитие от епитела на предното черво, от който се развива част от дванадесетопръстника.)

Характеризира се с бариерна функция: отровните продукти на белтъчния метаболизъм, доставени в черния дроб с кръв, се неутрализират в черния дроб; освен това ендотелът на чернодробните капиляри и звездните ретикулоендотелни клетки имат фагоцитни свойства (лимфоретикулохистиоцитна система), което е важно за неутрализирането на абсорбираните в червата вещества. Черният дроб участва във всички видове метаболизъм; по-специално, въглехидратите, абсорбирани от чревната лигавица, се превръщат в черния дроб в гликоген ("депо" на гликоген).

Черният дроб също е приписван на хормонални функции. В ембрионалния период се характеризира с функцията на хематопоезата, тъй като произвежда еритроцити. По този начин черният дроб е едновременно орган на храносмилането, кръвообращението и метаболизма от всички видове, включително хормонален.

Черният дроб е разположен директно под диафрагмата, в горната част на коремната кухина вдясно, така че само относително малка част от органа се простира при възрастен вляво от средната линия; при новородено тя заема по-голямата част от коремната кухина, равна на 1/20 от общото телесно тегло, докато при възрастен, същото съотношение намалява до около 750. На черния дроб се различават две повърхности и два ръба.

Горната, или по-точно, предно-задната повърхност, facies diaphragmatica, е изпъкнала, съответно, към вдлъбнатината на диафрагмата, към която е съседна; долната повърхност, facies visceralis, е обърната надолу и назад и носи поредица от отпечатъци от коремните вътрешности, към които тя се прилепва. Горната и долната повърхности са разделени една от друга с остър долен ръб, margo inferior. Другият ръб на черния дроб, горният заден, напротив, е толкова тъп, че може да се счита за задната повърхност на черния дроб.

В черния дроб се разграничават два дяла: десният, lobus hepatis dexter и по-малкият ляв, lobus hepatis sinister, които са отделени един от друг на диафрагмалната повърхност от полумесечния лигамент на черния дроб, lig. falcifdrme хепатис. В свободния ръб на този лигамент е положен плътен фиброзен шнур - кръглата връзка на черния дроб, lig. teres hepatis, който се простира от пъпа, пъпа и представлява обрасла пъпна вена, v. пъпна.

Кръглата връзка се огъва над долния ръб на черния дроб, образувайки прорез, incisura ligamenti teretis и лежи върху висцералната повърхност на черния дроб в левия надлъжен жлеб, който на тази повърхност е границата между десния и левия дял на черния дроб. Кръглата връзка заема предната част на тази бразда - fissura ligamenti teretis; задната част на браздата съдържа продължението на кръглия лигамент под формата на тънка влакнеста връв - обрасъл дуктозен венозен, ductus venosus, който е функционирал в ембрионалния период от живота; този участък от браздата се нарича fissura ligamenti venosi (фиг. 141).

Десният лоб на черния дроб на висцералната повърхност е разделен на вторични лобове от два канала или депресии.

Един от тях минава успоредно на левия надлъжен жлеб и в предния участък, където се намира жлъчният мехур, vesica fellea, се нарича fossa vesicae felleae; задната част на браздата, по-дълбока, съдържа долната куха вена, v. cava inferior и се нарича sulcus venae cavae. Fossa vesicae felleae и sulcus venae cavae са разделени една от друга чрез сравнително тесен провлак на чернодробната тъкан, наречен опашен процес, processus caudatus.

Дълбокият напречен жлеб, свързващ задните краища на fissurae ligamenti teretis и fossae vesicae felleae, се нарича порта на черния дроб, porta hepatis. Чрез тях въведете a. хепатика и v. portae с придружаващите ги нерви и лимфни съдове и ductus hepaticus communis, които отвеждат жлъчката от черния дроб. Частта от десния лоб на черния дроб, ограничена от портата на черния дроб, отстрани - от ямката на жлъчния мехур вдясно и цепката на кръглия лигамент вляво, се нарича квадратен лоб, lobus quadratus. Областта отзад на портата на черния дроб между fissura ligamenti venosi отляво и sulcus venae cavae отдясно е опашният лоб, lobus caudatus.

Органите, които са в контакт с повърхностите на черния дроб, образуват върху него отпечатъци, импресиони, наречени контактни органи. Черният дроб е покрит през по-голямата част от дължината си от перитонеума, с изключение на част от задната му повърхност, където черният дроб е непосредствено в съседство с диафрагмата.

Структурата и функцията на човешкия черен дроб

Човешкият черен дроб е голям несдвоен коремен орган. При възрастен, конвенционално здрав човек, средното му тегло е 1,5 кг, дължина - около 28 см, ширина - около 16 см, височина - около 12 см. Размерът и формата зависят от физиката, възрастта и протичащите патологични процеси. Масата може да се променя - намалява с атрофия и се увеличава с паразитни инфекции, фиброза и туморни процеси.

Човешкият черен дроб е в контакт със следните органи:

  • диафрагмата - мускулът, който разделя гръдния кош и коремната кухина;
  • стомах;
  • жлъчен мехур;
  • дванадесетопръстника;
  • десен бъбрек и дясна надбъбречна жлеза;
  • напречно дебело черво.

Черният дроб е разположен вдясно под ребрата, има клиновидна форма.

Органът има две повърхности:

  • Диафрагма (горна) - изпъкнала, куполна, отговаря на вдлъбнатината на диафрагмата.
  • Висцерална (долна) - неравна, с отпечатъци от съседни органи, с три канали (една напречна и две надлъжни), образуващи буквата H. В напречната бразда - портата на черния дроб, през която навлизат нервите и кръвоносните съдове и излизат лимфните съдове и жлъчните пътища. В средата на дясната надлъжна бразда е жлъчният мехур, в задната част е IVC (долната куха вена). Пъпната вена преминава през предната част на лявата надлъжна бразда, а останалата част от канала Aranti се намира в задната част..

В черния дроб се различават два ръба - остър долен и тъп горен-заден. Горната и долната повърхности са разделени от долния остър ръб. Горният заден ръб изглежда почти като задна повърхност.

Структурата на човешкия черен дроб

Състои се от много мека тъкан, структурата му е зърнеста. Намира се в глисонова капсула от съединителна тъкан. В областта на портите на черния дроб капсулата глисон е по-дебела и се нарича портална плоча. Отгоре черният дроб е покрит с лист от перитонеума, който нараства плътно с капсулата на съединителната тъкан. Висцералният слой на перитонеума отсъства на мястото на закрепване на органа към диафрагмата, на мястото на влизане на съдовете и изхода на жлъчните пътища. Перитонеалната листовка отсъства в задната област, съседна на ретроперитонеалната тъкан. На това място е възможен достъп до задните части на черния дроб, например за отваряне на абсцеси.

В центъра на долната част на органа се намират глисоновите врати - изходът на жлъчните пътища и входът на големи съдове. Кръвта попада в черния дроб през порталната вена (75%) и чернодробната артерия (25%). Порталната вена и чернодробната артерия са разделени на десен и ляв клон в около 60% от случаите..

Полумесецът и напречните връзки разделят органа на два дяла с неравномерни размери - десния и левия. Това са основните дялове на черния дроб, освен тях има и опашка и квадрат.

Паренхимът се формира от лобули, които са неговите структурни единици. По своята структура резените приличат на призми, вмъкнати една в друга..

Стромата е влакнеста обвивка или капсула глисон от плътна съединителна тъкан с хлабави съединителнотъканни прегради, които проникват в паренхима и го разделят на лобули. Прониква се от нерви и кръвоносни съдове..

Черният дроб обикновено е разделен на тръбни системи, сегменти и сектори (зони). Сегментите и секторите са разделени от вдлъбнатини - бразди. Делението се определя чрез разклоняване на порталната вена.

Тръбните системи включват:

  • Артерии.
  • Портална система (клонове на порталната вена).
  • Кавална система (чернодробни вени).
  • Жлъчен тракт.
  • Лимфна система.

Тръбните системи, в допълнение към портала и кавала, преминават до клоните на порталната вена, успоредни една на друга, образуват снопчета. Към тях се присъединяват и нерви.

Разграничават се осем сегмента (от дясно на ляво обратно на часовниковата стрелка от I до VIII):

  • Ляв лоб: опашен - I, заден - II, преден - III, квадратен - IV.
  • Десен лоб: средна горна предна част - V, странична долна предна част - VI и странична долна част на гърба - VII, средна горна част на гърба - VIII.

От сегментите се образуват по-големи площи - сектори (зони). Те са петима. Те се образуват от определени сегменти:

  • Ляв страничен (сегмент II).
  • Ляв парамедиант (III и IV).
  • Десен парамедиан (V и VIII).
  • Дясно странично (VI и VII).
  • Ляв гръбен (I).

Изтичането на кръв се извършва през три чернодробни вени, сближаващи се на задната повърхност на черния дроб и вливащи се в долната кухина, която лежи на границата на дясната страна на органа и лявата.

Жлъчните канали (отдясно и отляво), които отделят жлъчка, се сливат в черния дроб в портата на глисон.

Изтичането на лимфа от черния дроб става през лимфните възли на глисоновата порта, ретроперитонеалното пространство и хепатодуоденалния лигамент. Вътре в чернодробните лобули няма лимфни капиляри, те са разположени в съединителната тъкан и се вливат в лимфните съдови сплетения, придружаващи порталната вена, чернодробните артерии, жлъчните пътища и чернодробните вени.

Снабдяването на черния дроб с нерви се извършва от блуждаещия нерв (основният му ствол е нервът Lattarje).

Лигаментният апарат, състоящ се от лунатни, полумесечни и триъгълни връзки, прикрепя черния дроб към задната стена на перитонеума и диафрагмата.

Чернодробна топография

Черният дроб е разположен от дясната страна под диафрагмата. Заема по-голямата част от горната част на корема. Малка част от органа се простира отвъд средната линия в лявата част на субфреничния регион и достига до левия хипохондриум. Отгоре тя е в непосредствена близост до долната повърхност на диафрагмата, малка част от предната повърхност на черния дроб е в непосредствена близост до предната стена на перитонеума.

По-голямата част от органа е разположена под дясното ребро, малка част в епигастриалната зона и под лявото ребро. Средната линия съвпада с границата между лобовете на черния дроб.

Черният дроб има четири граници: дясна, лява, горна, долна. Органът се проектира върху предната стена на перитонеума. Горната и долната граница се проектират върху антеролатералната повърхност на тялото и се сближават в две точки - от дясната и лявата страна.

Местоположението на горната граница на черния дроб е дясната линия на зърната, нивото на четвъртото междуребрие.

Върхът на левия лоб е лявата парастериална линия, нивото на петото междуребрие.

Предният долен ръб е нивото на десетото междуребрие.

Предният ръб е дясната линия на зърното, крайбрежният ръб, след това се отклонява от ребрата и се простира наклонено вляво нагоре.

Предният контур на органа е триъгълен.

Долният ръб не е покрит с ребра само в епигастриалната зона.

Предният ръб на черния дроб при заболявания излиза извън ръба на ребрата и е лесно осезаем.

Функциите на черния дроб в човешкото тяло

Ролята на черния дроб в човешкото тяло е голяма, желязото принадлежи към жизненоважните органи. Тази жлеза има много различни функции. Основната роля при тяхното изпълнение е възложена на структурни елементи - хепатоцити.

Как работи черният дроб и какви процеси протичат в него? Тя участва в храносмилането, във всички видове метаболитни процеси, изпълнява бариерна и хормонална функция, както и хемопоетична по време на ембрионалното развитие.

Какво прави черният дроб като филтър?

Той неутрализира токсичните продукти на протеиновия метаболизъм, идващи от кръвта, тоест дезинфекцира токсичните вещества, превръщайки ги в по-малко безвредни, лесно отстранени от тялото. Поради фагоцитните свойства на ендотела на чернодробните капиляри, абсорбираните в чревния тракт вещества стават безвредни..

Той е отговорен за премахването на излишните витамини, хормони, медиатори и други токсични междинни и крайни метаболитни продукти от тялото..

Каква е ролята на черния дроб в храносмилането?

Той произвежда жлъчка, която след това се влива в дванадесетопръстника. Жлъчката е жълто, зеленикаво или кафяво желеобразно вещество със специфична миризма и горчив вкус. Цветът му зависи от съдържанието на жлъчни пигменти в него, които се образуват при разграждането на червените кръвни клетки. Съдържа билирубин, холестерол, лецитин, жлъчни киселини, слуз. Благодарение на жлъчните киселини се получава емулгиране и усвояване на мазнините в храносмилателния тракт. Половината от цялата жлъчка, произведена от чернодробните клетки, отива в жлъчния мехур.

Каква е ролята на черния дроб в метаболитните процеси?

Нарича се гликоген депо. Въглехидратите, които се абсорбират от тънките черва, се превръщат в гликоген в чернодробните клетки. Той се отлага в хепатоцитите и мускулните клетки и когато дефицитът на глюкоза започва да се консумира от тялото. Глюкозата се синтезира в черния дроб от фруктоза, галактоза и други органични съединения. Когато се натрупва в излишък в тялото, той се превръща в мазнини и се отлага в цялото тяло в мастните клетки. Отлагането на гликоген и неговото разграждане с освобождаването на глюкоза се регулира от инсулин и глюкагон - хормони на панкреаса.

Аминокиселините се разграждат в черния дроб и се синтезират протеини.

Той неутрализира амоняка, отделящ се при разграждането на протеините (той се превръща в урея и излиза от тялото с урина) и други токсични вещества.

Фосфолипидите и други необходими за организма мазнини се синтезират от мастните киселини, идващи от храната..

Каква е функцията на черния дроб при плода??

По време на ембрионалното развитие той произвежда червени кръвни клетки - еритроцити. Неутрализиращата роля през този период се възлага на плацентата.

Патология

Чернодробните заболявания се причиняват от неговите функции. Тъй като една от основните му задачи е да неутрализира чужди агенти, най-често срещаните заболявания на органите са инфекциозните и токсични лезии. Въпреки факта, че чернодробните клетки могат бързо да се възстановят, тези възможности не са неограничени и могат бързо да бъдат загубени при инфекциозни лезии. При продължително излагане на органа на патогени може да се развие фиброза, която е много трудна за лечение.

Патологиите могат да имат биологичен, физически и химичен характер на развитие. Биологичните фактори включват вируси, бактерии, паразити. Стрептококи, бацил на Кох, стафилококи, вируси, съдържащи ДНК и РНК, амеба, ламблия, ехинококи и други имат отрицателен ефект върху органа. Физическите фактори включват механични наранявания, химични фактори - лекарства с продължителна употреба (антибиотици, антинеопластични, барбитурати, ваксини, противотуберкулозни лекарства, сулфонамиди).

Болестите могат да се появят не само в резултат на пряко излагане на вредни фактори върху хепатоцитите, но и в резултат на недохранване, нарушения на кръвообращението и други.

Патологиите обикновено се развиват под формата на дистрофия, стагнация на жлъчката, възпаление, чернодробна недостатъчност. По-нататъшните нарушения в метаболитните процеси зависят от степента на увреждане на чернодробната тъкан: протеини, въглехидрати, мазнини, хормонални, ензимни.

Болестите могат да протичат в хронична или остра форма, промените в органа са обратими и необратими.

В хода на изследванията беше установено, че тръбните системи претърпяват значителни промени в патологични процеси като цироза, паразитни заболявания, рак.

Чернодробна недостатъчност

Характеризира се с нарушение на органа. Една функция може да намалее, няколко или всички наведнъж. Разграничете острата и хроничната недостатъчност, според изхода на заболяването - несмъртоносна и фатална.

Най-тежката форма е остра. При остра бъбречна недостатъчност се нарушава производството на фактори на кръвосъсирването и синтеза на албумин.

Ако една чернодробна функция е нарушена, има частичен отказ, ако няколко - междинна сума, ако всички - общо.

Ако се наруши метаболизмът на въглехидратите, може да се развие хипо- и хипергликемия..

В случай на нарушение на мазнините - отлагането на холестеролни плаки в съдовете и развитието на атеросклероза.

В случай на нарушение на белтъчния метаболизъм - кървене, оток, забавено усвояване на витамин К в червата.

Портална хипертония

Това е тежко усложнение на чернодробно заболяване, характеризиращо се с повишено портално налягане и конгестия в кръвта. Най-често се развива с цироза, както и с вродени аномалии или тромбоза на порталната вена, когато е компресиран от инфилтрати или тумори. Кръвообращението и лимфният поток в черния дроб с портална хипертония се влошават, което води до нарушения в структурата и метаболизма в други органи.

Болести

Най-честите заболявания са хепатит, хепатит, цироза.

Хепатитът е възпаление на паренхима (суфиксът -it показва възпаление). Има инфекциозни и неинфекциозни. Първите включват вирусни, вторите - алкохолни, автоимунни, лекарствени. Хепатитът е остър или хроничен. Те могат да бъдат независимо заболяване или вторично - симптом на друга патология.

Хепатозата е дистрофична лезия на паренхима (суфиксът -oz говори за дегенеративни процеси). Най-често срещаната е мастната хепатоза или стеатоза, която обикновено се развива при хора с алкохолизъм. Други причини за появата му са токсичният ефект на лекарствата, захарен диабет, синдром на Кушинг, затлъстяване, продължителна употреба на глюкокортикоиди.

Цирозата е необратим процес и последен стадий на чернодробно заболяване. Най-честата причина е алкохолизмът. Характеризира се с дегенерация и смърт на хепатоцитите. При цироза в нехима се образуват възли, заобиколени от съединителна тъкан. С прогресирането на фиброзата кръвоносната и лимфната система спират, развиват се чернодробна недостатъчност и портална хипертония. При цироза далакът и черният дроб се увеличават, могат да се развият гастрит, панкреатит, стомашни язви, анемия, разширени вени на хранопровода, хемороидално кървене. Пациентите са изтощени, изпитват обща слабост, сърбеж на цялото тяло, апатия. Нарушена е работата на всички системи: нервна, сърдечно-съдова, ендокринна и други. Цирозата се характеризира с висока смъртност.

Дефекти в развитието

Този тип патология се среща рядко и се изразява с необичайно местоположение или анормални форми на черния дроб..

Грешно местоположение се наблюдава при слаб лигаментен апарат, което води до пролапс на органа.

Ненормалните форми са развитието на допълнителни лобове, промени в дълбочината на браздите или размера на чернодробните части.

Вродените малформации включват различни доброкачествени образувания: кисти, кавернозни хемангиоми, хепатоаденоми.

Значението на черния дроб в организма е огромно, така че трябва да можете да диагностицирате патологии и правилно да ги лекувате. Познаването на анатомията на черния дроб, неговите структурни особености и структурно разделение дава възможност да се установи мястото и границите на засегнатите огнища и степента на покритие на органа от патологичния процес, да се определи обемът на отстранената му част, да се избегнат нарушения в изтичането на жлъчката и кръвообращението. Познаването на проекциите на чернодробните структури на повърхността му е необходимо за извършване на операции за отстраняване на течност.

Анатомия и физиология на черния дроб

Черният дроб е най-големият човешки орган. Масата му е 1200-1500 g, което е една петдесета от телесното тегло. В ранното детство относителното тегло на черния дроб е още по-голямо и по време на раждането е равно на една шестнадесета част от телесното тегло, главно поради големия ляв лоб.

Черният дроб е разположен в горния десен квадрант на корема и е покрит от ребрата. Горната му граница е приблизително на нивото на зърната. Анатомично се разграничават два дяла в черния дроб - отдясно и отляво. Десният лоб е почти 6 пъти по-голям от левия (фиг. 1-1-1-3); в него се различават два малки сегмента: опашен лоб на задната повърхност и квадратен лоб на долната повърхност. Десният и левият дял са разделени отпред от гънка на перитонеума, така наречения полумесечен лигамент, отзад - от бразда, в която преминава венозният лигамент, а отдолу - от бразда, в която се намира кръглата връзка.

Черният дроб се снабдява с кръв от два източника: порталната вена носи венозна кръв от червата и далака, а чернодробната артерия, простираща се от целиакия, осигурява артериална кръв. Тези съдове навлизат в черния дроб през депресия, наречена чернодробен хилум, която се намира на долната повърхност на десния лоб по-близо до задния му ръб. На портата на черния дроб порталната вена и чернодробната артерия дават разклонения към десния и левия лоб, а десният и левият жлъчен канал се съединяват и образуват общ жлъчен канал. Чернодробният сплит съдържа влакна от седмия до десетия гръден симпатиков ганглий, които са прекъснати в синапсите на целиакия, както и влакна на десния и левия блуждаещ и десен диафрагмен нерв. Той придружава чернодробната артерия и жлъчните пътища до най-малките им клонове, достигайки порталните пътища и чернодробния паренхим [7].

Фигура: 1-1. Черен дроб, изглед отпред. Вижте също цветната илюстрация на стр. 765.

Фигура: 1-2. Черен дроб, заден изглед. Вижте също цветната илюстрация на стр. 765.

Фигура: 1-3. Черен дроб, изглед отдолу. Вижте също цветна илюстрация на стр. 765.

Връзният венозен, тънък остатък от феталната дуктусна вена, се отклонява от левия клон на порталната вена и се слива с долната куха вена при сливането на лявата чернодробна вена. Кръглата връзка, рудимент на пъпната вена на плода, минава по свободния ръб на фалциформен лигамент от пъпа до долния ръб на черния дроб и се свързва с левия клон на порталната вена. До него минават малки вени, свързващи порталната вена с вените на пъпната област. Последните стават видими, когато се развие интрахепатална обструкция на системата на порталната вена.

Венозната кръв от черния дроб се влива в дясната и лявата чернодробна вена, които се отклоняват от задната повърхност на черния дроб и се вливат в долната куха вена близо до мястото на сливането й с дясното предсърдие.

Лимфните съдове завършват в малки групи лимфни възли, които заобикалят чернодробната порта. Отклоняващите се лимфни съдове се вливат във възлите, разположени около целиакия. Част от повърхностните лимфни съдове на черния дроб, разположени във фалциформен лигамент, перфорира диафрагмата и завършва в лимфните възли на медиастинума. Друга част от тези съдове придружава долната куха вена и завършва в няколко лимфни възли около гръдния й регион.

Долната куха вена образува дълбок жлеб вдясно от опашния лоб, около 2 см вдясно от средната линия.

Жлъчният мехур се намира във фоса, който се простира от долния ръб на черния дроб до неговата порта.

По-голямата част от черния дроб е покрита от перитонеума, с изключение на три области: ямката на жлъчния мехур, браздата на долната куха вена и част от диафрагмалната повърхност, разположена вдясно от тази бразда.

Черният дроб се задържа в своето положение от връзките на перитонеума и интраабдоминалното налягане, което се създава от напрежението на мускулите на коремната стена.

Функционална анатомия: Секции и сегменти

Въз основа на външния вид на черния дроб може да се приеме, че границата между десния и левия лоб на черния дроб минава по фалциформен лигамент. Това разделение на черния дроб обаче не съответства на кръвоснабдяването или пътищата на изтичане на жлъчката. Понастоящем чрез изучаване на отливките, получени с въвеждането на винил в съдовете и жлъчните пътища, е изяснена функционалната анатомия на черния дроб. Около съответства на данните, получени в проучването с помощта на методи за визуализация.

Порталната вена е разделена на десен и ляв клон; всеки от тях от своя страна е разделен на още два клона, доставящи кръв на определени зони на черния дроб (различно обозначени сектори). Общо има четири такива сектора. Отдясно са предната и задната, отляво - медиална и странична (фиг. 1-4). При това разделение границата между левия и десния отдел на черния дроб не минава по фалциформен лигамент, а по наклонена линия вдясно от него, изтеглена отгоре надолу от долната куха вена до леглото на жлъчния мехур. Зоните на портално и артериално кръвоснабдяване в дясната и лявата част на черния дроб, както и пътищата на изтичане на жлъчката от дясната и лявата страна, не се припокриват. Тези четири сектора са разделени от три равнини, които съдържат трите основни клона на чернодробната вена..

Фигура: 1-4. Чернодробни сектори на човека. Вижте също цветната илюстрация на стр. 765.

Фигура: 1-5. Диаграма, показваща функционалната анатомия на черния дроб. Трите основни чернодробни вени (тъмносини) разделят черния дроб на четири сектора, всеки от които се разклонява от клон на порталната вена; разклонението на чернодробната и порталната вена наподобява преплетени пръсти [8]. Вижте също цветната илюстрация на стр. 766.

При по-внимателна проверка чернодробните сектори могат да бъдат разделени на сегменти (фиг. 1-5). Левият медиален сектор съответства на сегмент IV, в десния преден сектор има сегменти V и VIII, в десния заден сектор - VI и VII, в левия страничен сектор - II и III. Между големите съдове на тези сегменти няма анастомози, но те комуникират на нивото на синусоидите. Сегмент I съответства на опашния лоб и е изолиран от други сегменти, тъй като не се доставя с кръв директно от основните клонове на порталната вена и кръвта от него не тече в никоя от трите чернодробни вени.

Горната функционална анатомична класификация позволява правилна интерпретация на рентгеновите данни и е важна за хирург, планиращ чернодробна резекция. Анатомията на кръвоносната система на черния дроб е силно променлива, което се потвърждава от данните на спиралната компютърна томография (КТ) и реконструкция на магнитен резонанс [44, 45].

Анатомия на жлъчните пътища (фиг. 1-6)

Десният и левият чернодробни канали излизат от черния дроб, сливайки се на портата в общия чернодробен канал. В резултат на сливането му с кистозния канал се образува общ жлъчен канал.

Общият жлъчен канал минава между листата на по-малкия салник отпред на порталната вена и отдясно на чернодробната артерия. Разположен отзад на първия участък на дванадесетопръстника в жлеба на задната повърхност на главата на панкреаса, той навлиза във втория отдел на дванадесетопръстника. Каналът пресича косо задната немедиална стена на червата и обикновено се свързва с главния канал на панкреаса, образувайки хепато-панкреасната ампула (Vater ampulla). Ампулата образува издатина на лигавицата, насочена в лумена на червата, - голямата папила на дванадесетопръстника (папила на воала). При около 12-15% от изследваните общия жлъчен канал и панкреатичният канал се отварят отделно в лумена на дванадесетопръстника.

Фигура: 1-6. Жлъчен мехур и жлъчни пътища. Вижте също цветната илюстрация на стр. 766.

Размерите на общия жлъчен канал, когато се определят по различни методи, не са еднакви. Диаметърът на канала, измерен по време на операция, варира от 0,5 до 1,5 см. При ендоскопската холангиография диаметърът на канала обикновено е по-малък от 11 mm, а диаметърът над 18 mm се счита за патологичен [28]. При ултразвук (ултразвук) той обикновено е още по-малък и е 2-7 мм; с по-голям диаметър, общият жлъчен канал се счита за разширен.

Частта от общия жлъчен канал, преминаваща в стената на дванадесетопръстника, е заобиколена от вал от надлъжни и кръгови мускулни влакна, наречен сфинктер на Оди.

Жлъчният мехур е 9 см дълга крушовидна торбичка, която може да побере около 50 ml течност. Винаги е разположен над напречното дебело черво, в непосредствена близост до луковицата на дванадесетопръстника, проектирайки върху сянката на десния бъбрек, но разположен значително пред него.

Всяко намаляване на концентрационната функция на жлъчния мехур е придружено от намаляване на неговата еластичност. Най-широката част е дъното, което е разположено отпред; именно това може да се палпира при изследване на корема. Тялото на жлъчния мехур преминава в тясна шийка, която продължава в кистозния канал. Спиралните гънки на лигавицата на кистозния канал и шийката на жлъчния мехур се наричат ​​Heister flap. Сакуларно разширение на шийката на жлъчния мехур, при което често се образуват камъни в жлъчката, се нарича джоб на Хартман..

Стената на жлъчния мехур е съставена от мрежа от мускулни и еластични влакна с неясни слоеве. Мускулните влакна на шията и дъното на жлъчния мехур са особено добре развити. Лигавицата образува множество деликатни гънки; в него няма жлези, но има вдлъбнатини, които проникват в мускулния слой, наречени крипти на Люшка. Лигавицата няма субмукозен слой и собствени мускулни влакна.

Синусите на Rokitansky-Ashoff са разклонени инвагинации на лигавицата, проникващи през цялата дебелина на мускулния слой на жлъчния мехур. Те играят важна роля в развитието на остър холецистит и гангрена на стената на пикочния мехур..

Кръвоснабдяване. Жлъчният мехур се доставя с кръв от кистозната артерия. Това е голям, извит клон на чернодробната артерия, който може да има различни анатомични местоположения. По-малки кръвоносни съдове навлизат от черния дроб през ямката на жлъчния мехур. Кръвта от жлъчния мехур през кистозната вена се влива в системата на порталната вена.

Кръвоснабдяването на наддуоденалния жлъчен канал се осъществява главно от придружаващите две артерии. Кръвта в тях идва от гастродуоденалната (долната) и дясната чернодробна (горната) артерии, въпреки че тяхната връзка с други артерии е възможна. Стриктурите на жлъчните пътища след съдово увреждане могат да се обяснят с особеностите на кръвоснабдяването на жлъчните пътища [29].

Лимфната система. В лигавицата на жлъчния мехур и под перитонеума има множество лимфни съдове. Те преминават през възела на шийката на жлъчния мехур до възлите, разположени по протежение на общия жлъчен канал, където се свързват с лимфните съдове, отвеждащи лимфата от главата на панкреаса.

Инервация. Жлъчният мехур и жлъчните пътища са изобилно инервирани от парасимпатикови и симпатикови влакна.

Развитие на черния дроб и жлъчните пътища

Черният дроб е положен под формата на куха издатина на ендодермата на предната (дванадесетопръстника) черва на 3-та седмица от вътрематочното развитие. Изпъкналостта е разделена на две части - чернодробна и жлъчна. Чернодробната част се състои от бипотентни прогениторни клетки, които след това се диференцират в хепатоцити и дуктални клетки, които образуват ранните примитивни жлъчни пътища - дуктални плочи. Когато клетките се диференцират, видът на цитокератин се променя в тях [42]. Когато генът c-jun, който е част от комплекса за активиране на генния API, беше премахнат в експеримента, развитието на черния дроб спря [21]. Обикновено бързо растящите клетки на чернодробната част на издатината на ендодермата перфорират съседната мезодермална тъкан (напречна преграда) и срещат капилярни сплетения, растящи в нейната посока, излизащи от жълтъка и пъпните вени. От тези сплетения впоследствие се образуват синусоиди. Билиарната част на издатината на ендодермата, свързваща се с пролифериращите клетки на чернодробната част и с предната част на червата, образува жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища. Жлъчката започва да тече около 12-та седмица. Хемопоетичните клетки, клетките на Kupffer и клетките на съединителната тъкан се образуват от мезодермалната напречна преграда. При плода черният дроб изпълнява основно функцията на хематопоеза, която изчезва през последните 2 месеца от вътрематочния живот, а по време на раждането в черния дроб остават само малък брой хемопоетични клетки.

Анатомични аномалии на черния дроб

Поради широкото използване на КТ и ултразвук, има повече възможности за идентифициране на анатомични аномалии на черния дроб.

Допълнителни акции. При прасе, куче и камила черният дроб е разделен от нишки на съединителната тъкан на отделни лобове. Понякога такъв атавизъм се наблюдава при хората (описано е наличието на до 16 лоба). Тази аномалия е рядка и няма клинично значение. Лобовете са малки и обикновено се намират под повърхността на черния дроб, така че не могат да бъдат открити при клинично изследване, но могат да се видят при чернодробно сканиране, операция или аутопсия. Понякога те се намират в гръдната кухина. Допълнителният лоб може да има своя мезентерия, която съдържа чернодробната артерия, порталната вена, жлъчния канал и чернодробната вена [32]. Той може да се изкриви и да изисква операция..

Лобът на Riedel | 35], който е доста често срещан, изглежда като израстък на десния лоб на черния дроб, наподобяващ език по форма. Това е само вариант на анатомичната структура, а не истински аксесоар. По-често при жените. Лобът на Riedel се открива като подвижна формация в дясната половина на корема, която се измества с вдъхновение заедно с диафрагмата. Тя може да слезе надолу, достигайки дясната илиачна област. Лесно е да го объркате с други маси в тази област, особено с увиснал десен бъбрек. Делът на Riedel обикновено не е клинично очевиден и не изисква лечение. Делът на Riedel и други характеристики на анатомичната структура могат да бъдат идентифицирани чрез сканиране на черния дроб.

Жлебовете на кашлицата на черния дроб са успоредни канали на изпъкналата повърхност на десния лоб. Обикновено са от един до шест и те преминават отпред назад, леко задълбочавайки се назад. Счита се, че образуването на тези канали е свързано с хронична кашлица..

Чернодробен корсет [31] - това е името на браздата или дръжката от фиброзна тъкан, преминаваща по предната повърхност на двата дяла на черния дроб непосредствено под ръба на ребрената дъга. Механизмът на образуване на дръжки е неясен, но е известно, че се среща при по-възрастни жени, които носят корсет в продължение на много години. Прилича на образувание в коремната кухина, разположено отпред и отдолу на черния дроб и не се различава по плътност от него. Може да се сбърка с тумор на черния дроб.

Лобова атрофия. Нарушаването на кръвоснабдяването в порталната вена или изтичането на жлъчка от черния дроб може да доведе до нейната атрофия. Обикновено се съчетава с хипертрофия на лобове, които нямат такива нарушения. Атрофия на левия лоб често се открива при аутопсия или сканиране и вероятно е свързана с намалено кръвоснабдяване през лявата портална вена. Размерът на лоба намалява, капсулата става по-дебела, развива се фиброза и се увеличава моделът на кръвоносните съдове и жлъчните пътища. Съдовата патология може да бъде вродена [13].

В момента най-честата причина за атрофия на лобовете е запушване на десния или левия чернодробен канал поради доброкачествена стриктура или холангиокарцином [20]. Това обикновено повишава нивото на ALP. Жлъчният канал вътре в атрофичния лоб може да не е разширен. Ако цирозата не се е развила, премахването на обструкцията води до обратно развитие на промените в чернодробния паренхим. Възможно е да се разграничи атрофия при жлъчна патология от атрофия в резултат на нарушен портален кръвен поток, като се използва сцинтиграфия с 99m Te-белязан иминодиацетат (IDA) и с колоид. Малките размери на лобовете с нормално усвояване на IDA и колоида показват нарушен портален кръвен поток като причина за атрофия. Намаляването или липсата на улавяне и на двата изотопа е характерно за патологията на жлъчните пътища..

Агенезия на десния лоб [33]. Тази рядка лезия може случайно да бъде открита по време на разследване за някакво заболяване на жлъчните пътища и комбинирана с други вродени аномалии. Може да причини пресинусоидална портална хипертония. Други чернодробни сегменти се подлагат на компенсаторна хипертрофия. Трябва да се разграничава от лобарна атрофия поради цироза или холангиокарцином, локализирана в областта на чернодробния хилум.

Анатомичните аномалии на жлъчния мехур и жлъчните пътища са описани в глава 30.

Граници на черния дроб (фиг. 1-7, 1-8)

Черен дроб. Горната граница на десния лоб минава на нивото на V ребро до точка, разположена на 2 cm медиално от дясната средно-ключична линия (1 cm под дясното зърно). Горната граница на левия лоб минава по горния ръб на VI ребро до точката на пресичане с лявата средно-ключична линия (2 см под лявото зърно). В този момент черният дроб се отделя от върха на сърцето само от диафрагмата..

Долният ръб на черния дроб протича косо, издигайки се от хрущялния край на IX ребро вдясно до хрущяла на VIII ребро вляво. На дясната средно-ключична линия той е разположен под ръба на ребрената дъга с не повече от 2 см. Долният ръб на черния дроб пресича средната линия на тялото приблизително в средата на разстоянието между основата на мечовидния израстък и пъпа, а левият лоб се простира само на 5 см извън левия ръб на гръдната кост.

Фигура: 1-7. Чернодробни граници.

Жлъчен мехур. Обикновено дъното му е разположено на външния ръб на десния ректусен коремен мускул, на мястото на връзката му с дясната ребрена дъга (хрущял на IX ребро; Фиг. 1-8). При затлъстели хора е трудно да се намери десният ръб на ректусния коремен мускул и тогава проекцията на жлъчния мехур се определя по метода на Грей Търнър. За да направите това, начертайте линия от горния преден илиачен гръбнак през пъпа; жлъчният мехур се намира в точката на пресичането му с дясната ребрена дъга. При определяне на проекцията на жлъчния мехур с помощта на тази техника е необходимо да се вземе предвид физиката на субекта. Подът на жлъчния мехур понякога може да бъде разположен под илиачния гребен.

Черен дроб. Долният ръб на черния дроб трябва да се палпира вдясно от правия коремен мускул. В противен случай можете да сбъркате с ръба на черния дроб горния джъмпер на ректусната обвивка.

При дълбоко вдишване ръбът на черния дроб се измества с 1-3 см надолу и обикновено може да се палпира. Ръбът на черния дроб може да бъде нежен, равномерен или неравен, твърд или мек, заоблен или заострен. Долният ръб на черния дроб може да се движи надолу, когато диафрагмата е ниска, например при белодробен емфизем. Подвижността на ръба на черния дроб е особено изразена при спортисти и певци. С известни умения пациентите могат много ефективно да „стрелят“ по черния дроб. Нормалната далака може да се палпира по същия начин. При злокачествени новообразувания, поликистоза или болест на Ходжкин, амилоидоза, застойна сърдечна недостатъчност, тежка мастна инфилтрация, черният дроб може да се палпира под пъпа. Бърза промяна в размера на черния дроб е възможна при успешно лечение на застойна сърдечна недостатъчност, разрешаване на холестатична жълтеница, корекция на тежък диабет или при изчезване на мазнини от хепатоцитите. Чернодробната повърхност може да се палпира в епигастриалната област; като същевременно се обръща внимание на всякакви нередности или болезненост. Увеличена опашка, като синдром на Budd-Chiari или в някои случаи на цироза на черния дроб, може да бъде осезаема като маса в епигастриалната област.

Чернодробната пулсация, обикновено свързана с трикуспидална недостатъчност, може да се палпира чрез поставяне на едната ръка зад долните ребра вдясно, а другата върху предната коремна стена.

Фигура: 1-8. Проекция на жлъчния мехур върху повърхността на тялото. Метод 1 - жлъчният мехур е разположен в пресечната точка на външния ръб на десния ректусен коремен мускул и хрущяла на IX ребро. Метод 2 - линия, изтеглена от лявата горна предна илиачна част на гръбначния стълб през пъпа, пресича ръба на ребрената дъга в проекцията на жлъчния мехур.

Горната граница на черния дроб може да се определи с относително силни перкусии от нивото на зърната надолу. Долната граница се определя със слаба перкусия от пъпа в посока на ребрената дъга. Перкусията ви позволява да определите размера на черния дроб и е единственият клиничен метод за откриване на малки чернодробни размери.

Размерът на черния дроб се определя чрез измерване на вертикалното разстояние между най-високата и най-ниската точка на чернодробна тъпота по време на перкусия по средната ключична линия. Обикновено е 12-15 см. Резултатите от перкусионното определяне на размера на черния дроб са също толкова точни, колкото и резултатите от ултразвук [38 |.

При палпация и аускултация може да се открие триене, обикновено поради скорошна биопсия, тумор или перихепатит [17 |. При портална хипертония се чува венозен шум между пъпа и мечовидния процес. Артериалният шум върху черния дроб показва първичен рак на черния дроб или остър алкохолен хепатит.

Жлъчният мехур може да се палпира само когато е разтегнат. Усеща се под формата на крушовидна формация, обикновено с дължина около 7 см.

При слаби хора понякога можете да видите издуване през предната коремна стена. При вдишване жлъчният мехур се движи надолу; обаче може да се отведе отстрани. Перкусионният звук се предава директно на париеталната перитонеума, тъй като дебелото черво рядко покрива жлъчния мехур. Тъп звук в проекцията на жлъчния мехур се превръща в чернодробна тъпота.

Обърнете внимание на болезнеността на корема. Възпалението на жлъчния мехур е придружено от положителен симптом на Мърфи: невъзможност за дълбоко вдишване с натиск от пръстите на проверяващия под ръба на черния дроб. Това се дължи на факта, че възпаленият жлъчен мехур се притиска към пръстите и получената болка не позволява на пациента да вдишва.

Разширеният жлъчен мехур трябва да се различава от пролапса на десния бъбрек. Последният е по-подвижен, може да се измести към таза; пред него се намира резониращото дебело черво. Възлите на регенерацията или злокачествените тумори са по-плътни при палпация.

Методи за визуализация. Възможно е да се определи размерът на черния дроб и да се разграничи истинското уголемяване на черния дроб от неговото изместване, като се използва обикновена рентгенография на коремната кухина, включително диафрагмата. С плитък дъх диафрагмата вдясно се намира отзад на нивото на XI ребро и отпред на нивото на VI ребро.

В допълнение, размерът, повърхността и консистенцията на черния дроб могат да бъдат оценени с помощта на ултразвук, КТ и ядрено-магнитен резонанс..

През 1833 г. Киернан въвежда концепцията за чернодробните лобули като основа на нейната архитектоника. Той описа добре дефинирани пирамидални лобули, състоящи се от централно разположена чернодробна вена и периферно разположени портални трактове, съдържащи жлъчния канал, клоните на порталната вена и чернодробната артерия. Между тези две системи има лъчи от хепатоцити и синусоиди, съдържащи кръв..

Използвайки стереоскопска реконструкция и сканираща електронна микроскопия, беше показано, че човешкият черен дроб се състои от колони от хепатоцити, простиращи се от централната вена, в правилния ред, редуващи се със синусоиди (Фиг. 1-9).

Чернодробната тъкан се прониква от две системи от канали - порталните пътища и чернодробните централни канали, които са разположени по такъв начин, че да не се допират един до друг; разстоянието между тях е 0,5 мм (фиг. 1-10). Тези канални системи са перпендикулярни една на друга. Синусоидите са разпределени неравномерно, обикновено вървят перпендикулярно на линията, свързваща централните вени. Кръв от крайните клонове на порталната вена навлиза в синусоидите; в този случай посоката на кръвния поток се определя от по-високото налягане в порталната вена в сравнение с централното.

Централните чернодробни канали съдържат произхода на чернодробната вена. Те са заобиколени от гранична плоча от чернодробни клетки.

Порталните триади (синоними: портални пътища, капсула глисон) съдържат крайните клонове на порталната вена, чернодробната артериола и жлъчния канал с малък брой кръгли клетки и съединителна тъкан (фиг. 1-11). Те са заобиколени от гранична плоча от чернодробни клетки.

Анатомичното разделяне на черния дроб се извършва съгласно функционалния принцип. Според традиционните възгледи структурната единица на черния дроб се състои от централната чернодробна вена и околните хепатоцити. Rappaport [34] обаче предлага да се разграничат редица функционални ацини, в центъра на всеки от които се намира порталната триада с крайни клонове на порталната вена, чернодробна артерия и жлъчен канал - зона 1 (фиг. 1-12 и 1-13). Ацините са с форма на ветрило, обикновено перпендикулярни на крайните чернодробни вени на съседните ацини. Периферните, по-бедни кръвоснабдени части на ацинусите, съседни на крайните чернодробни вени (зона 3) страдат най-много от увреждане (вирусно, токсично или аноксично). Преодоляващата некроза е локализирана в тази зона. Зоните, разположени по-близо до оста, образувана от съдовата система и жлъчните пътища, са по-жизнеспособни и по-късно в тях може да започне регенерация на чернодробните клетки. Приносът на всяка от ацинус зоните за регенерацията на хепатоцитите зависи от мястото на увреждането [30, 34].

Фигура: 1-9. Структурата на човешкия черен дроб е нормална.

Фигура: 1-10. Хистологичната структура на черния дроб е нормална. Н - терминална чернодробна вена; R - портален тракт. Оцветяване с хематоксилин и еозин, х60. Вижте също цветната илюстрация на стр. 767.

Фигура: 1-11. Порталният тракт е нормален. A - чернодробна артерия; F - жлъчен канал. B - портална вена. Оцветяване с хематоксилин и еозин. Вижте също цветната илюстрация на стр. 767.

Чернодробните клетки (хепатоцити) съставляват около 60% от чернодробната маса. Те са с многоъгълна форма и приблизително 30 µm в диаметър. Това са едноядрени, по-рядко многоядрени клетки, които се делят чрез митоза. Продължителността на живота на хепатоцитите при опитни животни е около 150 дни. Хепатоцитът граничи със синусоидата и пространството на Disse, с жлъчния канал и съседните хепатоцити. В хепатоцитите няма базална мембрана.

Синусоидите са облицовани с ендотелни клетки. Синусоидите включват фагоцитни клетки на ретикулоендотелната система (клетки на Купфер), звездни клетки, наричани още клетки за съхранение на мазнини, Ito клетки или липоцити.

Всеки милиграм от нормален човешки черен дроб съдържа приблизително 202 х 10 3 клетки, от които 171 х 10 3 са паренхимни и 31 х 10 3 са литорални (синусоидални, включително клетки на Купфер).

Пространството на Disse е тъканното пространство между хепатоцитите и синусоидалните ендотелни клетки. В перисинусоидалната съединителна тъкан преминават лимфните съдове, които са облицовани с ендотел през цялото време. Тъканната течност се просмуква през ендотела в лимфните съдове.

Фигура: 1-12. Функционален ацинус (според Rappaport). Зона 1 е в съседство със системата за вход (портал). Зона 3 граничи с отделителната (чернодробна) система.

Клоновете на чернодробната артериола образуват сплит около жлъчните пътища и се вливат в синусоидалната мрежа на различните й нива. Те доставят кръв към структури, разположени в портала. Няма директни анастомози между чернодробната артерия и порталната вена.

Отделителната система на черния дроб започва с жлъчните пътища (вж. Фигури 13-2 и 13-3). Те нямат стени, а са просто вдлъбнатини върху контактните повърхности на хепатоцитите (вж. Фиг. 13-1), които са покрити с микровили. Плазмената мембрана е проникната от микрофиламенти, които образуват поддържащия цитоскелет (вж. Фигура 13-2). Повърхността на тубулите е отделена от останалата част от междуклетъчната повърхност чрез свързващи комплекси, състоящи се от плътни връзки, междинни връзки и десмозоми. Интралобуларната мрежа от тубули се дренира в тънкостенни крайни жлъчни пътища или дуктули (холангиоли, тубули на Херинг), облицовани с кубичен епител. Те завършват в по-големите (интербуларни) жлъчни пътища, разположени в порталните пътища. Последните се разделят на малки (с диаметър под 100 μm), средни (± 100 μm) и големи (повече от 100 μm).

Фигура: 1-13. Кръвоснабдяване на простия ацинус на черния дроб, зоналното разположение на клетките и микроциркулаторното периферно легло. Акинус заема съседни сектори на съседни шестоъгълни полета. Зони 1, 2 и 3 съответно представляват области, снабдени с кръв с I, II и III степени на съдържание на кислород и хранителни вещества. В центъра на тези зони са крайните клонове на носещите съдове, жлъчните пътища, лимфните съдове и нервите (PS), а самите зони се простират до триъгълните портални полета, от които излизат тези клонове. Зона 3 се появява в периферията на микроваскулатурата на ацинуса, тъй като клетките му са толкова далеч от аферентните съдове на собствения си ацин, колкото и от съдовете на съседния ацинус. Перивенуларната област се формира от частите на зона 3, най-отдалечени от порталната триада на няколко съседни ацинуса. Когато тези зони са повредени, увредената зона придобива вид на морска звезда (затъмнена зона около крайната чернодробна венула, разположена в центъра й - CPV). 1, 2, 3 - зони на микроциркулация; Г, 2 ', 3' - зони на съседния ацинус [34]. Вижте също цветната илюстрация на стр. 768.

Електронна микроскопия и функция на чернодробните клетки (Фиг. 1-14, Т-15)

Повърхността на хепатоцитите е гладка, с изключение на няколко места за прикрепване (десмозоми). От тях в лумена на жлъчните пътища изпъкват равномерно разположени микрокрили със същия размер. На повърхността, обърната към синусоида, има микровили с различна дължина и диаметър, които проникват в перисинусоидалното тъканно пространство. Наличието на микровили показва активна секреция или абсорбция (главно течност).

Ядрото съдържа дезоксирибонуклеопротеин. След пубертета човешкият черен дроб съдържа тетраплоидни ядра, а на 20-годишна възраст съдържа и октоплоидни ядра. Смята се, че повишената полиплоидия показва предраково състояние. В хроматиновата мрежа се намират едно или две ядра. Ядрото има двойна верига и съдържа пори, които се обменят с околната цитоплазма.

Митохондриите също имат двойна мембрана, чийто вътрешен слой образува гънки или кристали. Вътре в митохондриите се извършват огромен брой процеси, по-специално окислително фосфорилиране, при което се отделя енергия. Митохондриите съдържат много ензими, включително тези, участващи в цикъла на лимонената киселина и бета-окисляването на мастни киселини. След това енергията, освободена в тези цикли, се съхранява като ADP. Тук се извършва и синтез на хем.

Грубият ендоплазмен ретикулум (SHES) изглежда като поредица от плочи, върху които са разположени рибозомите. При светлинна микроскопия те са базофилни оцветени. Те синтезират специфични протеини, особено албумин, протеини на кръвосъсирващата система и ензими. В този случай рибозомите могат да се сгънат в спирала, образувайки полизоми. G-6-Phase се синтезира в ShES. Триглицеридите се синтезират от свободни мастни киселини, които се екскретират под формата на липопротеинови комплекси чрез екзоцитоза. SHES може да участва в глюкогенезата.

Фигура: 1-14. Органели на хепатоцита.

Гладкият ендоплазмен ретикулум (HES) образува тубули и везикули. Съдържа микрозоми и е мястото на конюгация на билирубин, детоксикация на много лекарства и други токсични вещества (система P450). Тук се синтезират стероиди, включително холестерол и първични жлъчни киселини, които са конюгирани с аминокиселините глицин и таурин. Ензимните индуктори като фенобарбитал увеличават размера на HES.

Пероксизомите се намират в близост до водноелектрически централи и гликогенни гранули. Тяхната функция е неизвестна.

Лизозомите са плътни тела, съседни на жлъчните пътища. Те съдържат хидролитични ензими, при освобождаването на които клетката се разрушава. Вероятно те изпълняват функцията на вътреклетъчно прочистване на унищожени органели, чийто живот вече е изтекъл. В тях се отлагат феритин, липофусцин, жлъчен пигмент и мед. В тях могат да се наблюдават пиноцитни вакуоли. Някои от плътните тела в близост до тубулите се наричат ​​микротела..

Апаратът на Голджи се състои от система от цистерни и везикули, които също лежат близо до каналите. Може да се нарече „склад на вещества“, предназначен за екскреция в жлъчката. По принцип тази група органели - лизозоми, микротяла и апарат на Голджи - осигурява секвестирането на всички вещества, които са били абсорбирани и трябва да бъдат отстранени, секретирани или съхранявани за метаболитни процеси в цитоплазмата. Апаратът на Голджи, лизозомите и тубулите претърпяват особено изразени промени в холестазата (вж. Глава 13).

Фигура: 1-15. Електронно-микроскопска картина на част от нормален хепатоцит. Аз съм сърцевината; Отровата е ядрото; М - митохондрии; W - груб ендоплазмен ретикулум; G - гликогенови гранули; mb - микровили във вътреклетъчното пространство; L - лизозоми; MP - междуклетъчно пространство.

Цитоплазмата съдържа гликогенови гранули, липиди и фини влакна.

Цитоскелетът, който поддържа формата на хепатоцита, се състои от микротубули, микрофиламенти и междинни нишки [15]. Микротубулите съдържат тубулин и осигуряват движението на органелите и везикулите, както и секрецията на плазмените протеини. Микрофиламентите са съставени от актин, способни са да се свиват и да играят важна роля за осигуряване целостта и подвижността на каналчетата, жлъчния поток. Дълго разклоняващите се нишки, съставени от цитокератини, се наричат ​​междинни нишки [42]. Те свързват плазмената мембрана с перинуклеарната област и осигуряват стабилност и пространствена организация на хепатоцитите.