Бременност с чернодробно заболяване

Черен дроб и бременност

Бременността е естествен стрес за тялото на жената, състояние на функциониране на границата на физиологичните възможности.

Бременността не променя размера на черния дроб. През третия триместър уголемената матка изтласква черния дроб назад и нагоре. При 50% от здравите бременни жени при преглед можете да откриете еритема на дланите и паякообразните вени по кожата на гърдите и гърба, поради високите нива на циркулиращи естрогени..

Не се наблюдават значителни промени в чернодробната функция по време на бременност, но клиничните и лабораторни изследвания могат да разкрият някои отклонения. Биохимично изследване на кръвта през последния триместър на бременността може да разкрие лека холестаза: умерено повишаване на активността на ALP (алкална фосфатаза) (поради плацентарната фракция), холестерол, триглицериди, a1 и a2 глобулини. Нивото на жлъчната киселина леко се повишава. Нивата на серумен албумин, урея и пикочна киселина намаляват с плазменото разреждане.

Хистологичното изследване на чернодробна тъкан по време на нормална бременност не разкрива патологични промени.

При патологично протичаща бременност адаптацията се разпада, функционалните нарушения в черния дроб могат да станат органични. В момента се разграничават следните форми на чернодробна патология по време на бременност:

Чернодробни заболявания, причинени от патология на бременността:

Чернодробни заболявания, които се появяват остро по време на бременност:

- остра холестаза поради жлъчна обструкция (обструктивна жълтеница;

Хронично чернодробно заболяване преди бременността:

Острият мастен черен дроб на бременни жени се характеризира с мастна чернодробна инфилтрация и може бързо да причини чернодробна недостатъчност и смърт. Въпреки факта, че честотата на тази патология е ниска (1 на 10 000-15 000 родилки), проблемът остава изключително сериозен поради високата смъртност на майките (18%) и новородените (23%).

Етиологичният фактор за натрупването на мастни микровезикули от хепатоцитите е увреждане на митохондриите в резултат на генетично обусловено нарушение на липидната пероксидация. Острият мастен черен дроб се развива по-често през 3-ия триместър, с пик на 36–37 гестационна седмица; рядко заболяването се развива след раждането. По-често патологията се наблюдава при първородни, с многоплодна бременност, с развитие на прееклампсия и еклампсия.

Клиничната картина може да варира от неспецифични симптоми до фулминантна чернодробна недостатъчност. Развиват се гадене, повръщане, болка в горната част на корема и обща слабост. Прогресията на чернодробната недостатъчност може да причини жълтеница, нарушения на съсирването на кръвта (DIC), генерализирано кървене, хипогликемия, чернодробна енцефалопатия и бъбречна недостатъчност. В тежки случаи влошаването продължава след раждането

В лабораторни изследвания се определя увеличение на трансаминазите до 300 U / L, в някои случаи до 1000 U / L, алкална фосфатаза и билирубин. По време на хистологично изследване на черния дроб се определят микровезикули на мазнини в хепатоцитите

Развитието на остър мастен черен дроб изисква спешно доставяне, преливане на кръвни съставки, корекция на хипогликемия.

Интрахепатална холестаза

Интрахепаталната холестаза е най-честата чернодробна патология при бременни жени. Повтарящата се холестаза при бременни жени често е фамилна и се развива при близки роднини на майки, дъщери и сестри.

Интрахепаталната холестаза на бременни жени често се развива през последния триместър, проявява се като генерализиран сърбеж и / или жълтеница. В някои случаи сърбежът може да започне още от 6-12 седмици. В най-леката си форма тя се проявява само като сърбеж по кожата, в по-тежки случаи пациентите се оплакват от слабост, сънливост, раздразнителност, нарушения на съня, тъпа болка в дясното подребрие, постоянен запек, мъчителни киселини, интензивността на които нараства с продължителността на бременността.

При преглед пациентите са инхибирани, летаргични, апатични и феномените на енцефалопатия постепенно се увеличават. Симптомите постепенно регресират след раждането и сърбежът изчезва след 1-2 седмици. Болестта обикновено се повтаря при следваща бременност..

Заболяването е свързано с увеличаване на секрецията на прогестерон и други плацентарни хормони, което инхибира производството на гонадотропни хормони на хипофизната жлеза и води до повишен синтез на холестерол в черния дроб. За ролята на хормоналните фактори свидетелства повтарящият се сърбеж по време на многократни бременности, както и фактът, че холестазата се развива по-често при жени, използвали орални контрацептиви преди бременността..

Връзката между интрахепаталната холестаза на бременни жени с хронична или остра инфекция не е изключена.

Холестазата увеличава риска от недоносеност, дистрес синдром и фетална или новородена смърт в перинаталния период. Необходимо е наблюдение на състоянието на плода.

Доставката е показана на 38 седмици, но при тежка холестаза може да се извърши на 36 седмица. Новородените често страдат от различна степен на хипоксия.

Жените с холестаза по време на бременност са малко по-склонни да развият възпалителни следродилни заболявания..

По време на бременността контрактилитетът на жлъчния мехур намалява и изпразването му е нарушено, поради което бременността допринася за развитието на клинични прояви на жлъчнокаменна болест

На жени с анамнеза за холестаза по време на бременност не се показват орални контрацептиви

Гестоза на бременни жени

В случаите на тежки форми на прееклампсия и еклампсия може да се развие некроза на хепатоцитите поради увреждане на ендотелите и натрупване на фибрин и тромбоцити в синусоидите (HELLP синдром). Субкапсуларният хематом и руптурата на черния дроб са редки.

Повечето случаи на руптура на черния дроб се наблюдават при пациенти с прееклампсия и еклампсия. Разкъсването на черния дроб може да се развие и на фона на остър мастен черен дроб, HELLP синдром, хепатоцелуларен карцином, чернодробен аденом, хемангиом, абсцес на черния дроб. Разкъсването на десния лоб на черния дроб е по-често от левия лоб. Разкъсването на черния дроб обикновено се развива в края на 3-тия триместър или в рамките на 24 часа след раждането.

Пациентите развиват остра коремна болка, гадене, повръщане, хиповолемичен шок и напрежение в коремната стена. Методите за диагностично изследване са ултразвуково изследване на коремната кухина, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, ангиография. Извършва се операция.

Прогнозата обикновено е трудна: смъртността при майките и новородените е висока (50–75%).

Чернодробно заболяване остро по време на бременност

Остър хепатит (вирусен, лекарствен, токсичен)

. обструктивна жълтеница

Бременността не е противопоказана при жени, заразени с вируси на хепатит.

Развитието на имунологична поносимост е характерно за състоянието на бременността, във връзка с което хроничният вирусен хепатит при бременни жени обикновено се характеризира с ниска активност и постепенно увеличаване на виремията. В същото време има данни за епидемиологичната връзка на СНС със заплахата от преждевременно прекъсване на бременността..

Цироза на черния дроб

Броят на наблюденията на хода на бременността на фона на чернодробна цироза е малък. Смъртоносният изход се наблюдава при 9,6-66%, спонтанен аборт при 15-20%. Спонтанният аборт е по-рядък при бременни жени с компенсирана чернодробна цироза. Повечето случаи на спонтанен спонтанен аборт се случват през първия триместър. Честотата на вътрематочна смъртност нараства с чернодробна цироза или портална хипертония и е 11-18%.

Ходът на бременността при жени с цироза на черния дроб и портална хипертония може да бъде усложнен от кървене от разширени вени на хранопровода, развитие на чернодробна недостатъчност, чернодробна енцефалопатия, следродилен кръвоизлив, разкъсване на спленоренални шунтове, спонтанен бактериален перитонит и майчина смъртност.

По време на бременността обемът на циркулиращата кръв се увеличава в резултат на физиологичен отговор на формирането на феталната кръвоносна система. При наличие на портална хипертония, разширени вени, кръвта от порталната система постъпва в системното кръвообращение чрез шунтове. Когато се развие кървене от разширени вени, кръвоснабдяването на плода намалява, което може да причини исхемично увреждане на мозъка.

Кървенето от разширени вени се развива при 19–45% от пациентите, започвайки през втория триместър. По време на раждането кървенето от разширени вени се развива при 78% от родилките. Следродилният кръвоизлив се среща в 7–26% от случаите. Заличаването на вените на хранопровода при планиране на бременност подобрява резултата от него.

Бременна пациентка с портална хипертония трябва да бъде наблюдавана от гинеколог, хепатолог, перинатолог. За да се намали потенциалният риск за майката и плода, се препоръчва да се извърши ендоскопска облитерация на вените на хранопровода, при наличие на противопоказания - назначаването на β-блокери. Необходимо е да се провежда редовно проследяване на параметрите на коагулационната система, доплер ултрасонография на далачна артерия.

Какво казва болката в черния дроб по време на бременност и методите за нейното премахване?

Началото на бременността е придружено от драматични промени. Допълнителното натоварване изисква отлично здраве. За някои жени периодът на раждане на бебе допринася за активирането на хронични заболявания. Когато черният дроб боли по време на бременност, метаболитните процеси се нарушават, което се отразява негативно на здравето.

Значението на работата с органи, докато се чака дете

Правилната чернодробна функция е жизненоважна не само за майката, но и за нейното неродено дете. Основните функции, изпълнявани от жлезата:

  • детоксикация - неутрализиране на токсини и бактерии и отделяне на отпадъчни продукти през бъбреците;
  • метаболитни процеси - метаболизъм на мазнините, разграждане на протеини, синтез на гликоген, хормони и витамини;
  • синтезиране на жлъчка, необходима за храносмилането на храната, правилното функциониране на червата и усвояването на витамини.

Причини за болка по време на раждането на бебе

По време на бременността тялото на жената претърпява много промени, за да осигури нормалното развитие на плода. Тези промени могат да доведат до различни болезнени усещания. И все пак, не бива да пренебрегвате никакъв дискомфорт в корема и най-важното - в черния дроб..

Относно бременността

  1. Гестоза, която е придружена от редица симптоми. Основните прояви на патологичното състояние са задържане на течности, високо кръвно налягане и протеинурия (повишаване нивото на протеин в урината). Матката, бъбреците и мозъкът стават мишени, а други органи са засегнати. Когато черният дроб боли по време на бременност, това също предупреждава за образуването на гестоза. Загрижени за болезненост в епигастриума и под ребрата, гадене, повръщане. Неукротимото повръщане, което се появява през първите месеци, повишава билирубина и креатинина и води до дехидратация. След известно време признаците на чернодробно заболяване стават забележими: промяна в цвета на урината - нейното потъмняване, сърбеж, болка при палпация.
  2. Увреждане на черния дроб с прееклампсия или еклампсия (повишено кръвно налягане, задържане на течности и поява на протеин в урината). Причините за прееклампсията не са ясни. Чувствителността на съдовете се увеличава и нивото на простагландин намалява. Това причинява спазми и високо кръвно налягане. Поради увреждане на стените на кръвоносните съдове, тромбоцитите се натрупват, фибрин се събира в чернодробните канали. Исхемичното състояние на органа води до некроза на тъканите и кръвоизливи.
  3. Остър мастен черен дроб на бременни жени. Патологията се формира през третия триместър. Придружен е от остри пристъпи на повръщане, неприятни симптоми в перитонеума и пожълтяване на кожата, което показва прогресиране на чернодробната недостатъчност. Състоянието изисква хоспитализация и внимателно наблюдение. Възможност за майчина и перинатална смъртност.
  4. Рязко прекъсване. Усложнение на прееклампсията е кръвоизливът в черния дроб. Те са придружени от инфаркт на тъканите, появата на субкапсулни хематоми. Разкъсването на органа се превръща в най-опасното състояние. Нарушен от остра болка в десния хипохондриум, се развива повръщане, съдов колапс.
  5. Фетални движения. Развиващото се бебе натиска върху близките органи. Активните ритници с крайници причиняват дискомфорт и черният дроб започва да боли.
  6. Прекомерна физическа активност. Физическата активност по време на раждането е много важна, но е необходимо да се вземе предвид новият „статус“ и да се внимава при избора на нивото на натоварване през този период. Лекарите препоръчват бременните жени да изпълняват гимнастически упражнения, но те не трябва да причиняват дискомфорт и болка. Умерените упражнения ще подготвят тялото за раждане, ще увеличат издръжливостта, ще укрепят тазовите и коремните мускули и ще подобрят кръвообращението.

Като правило е най-добре да правите лека програма, като се отказвате от някои видове упражнения с интензивни натоварвания - вдигане на тежести, резки завои и завои, скокове и отскоци. В началото на бременността са забранени бягането, конен спорт, гмуркане, колоездене.

Важно е да знаете! Ако черният дроб боли по време на ранна бременност по време на спорт, трябва да спрете да спортувате и да се консултирате с Вашия лекар, за да изключите развитието на усложнения.

Не се отнася до бременността

  1. Дискинезия на жлъчните пътища (BDT). Това заболяване провокира промяна в подвижността на жлъчния мехур и отделителните пътища. Невъзможността за транспортиране на жлъчка в дванадесетопръстника причинява неизправности в стомашно-чревния тракт. Състояние, придружено от липса на секреция, е хипокинезия, с излишък от нея се говори за хиперкинезия. Тези нарушения пречат на усвояването на храната. Компресията на жлъчните пътища от матката е типична за по-късни периоди.
  2. Различни чернодробни заболявания. Има патологии, които се развиват независимо от бременността. Те включват:
    • вирусен и хроничен хепатит от алкохолна, лекарствена, бактериална природа;
    • холецистит;
    • холелитиаза;
    • кистозни образувания;
    • Синдром на Budd-Chiari.

Съвет! Преди да забременеете, наложително е да се прегледате. Навременното идентифициране на хронични заболявания (на етапа на планиране) ви позволява да излекувате и подготвите тялото за майчинство.

Диагностични методи

Ако бременна жена има болки в черния дроб, не отлагайте ходенето на лекар. Той ще ви каже какво да правите, ще предпише необходимите изследвания и ще открие причините за синдрома на болката.

За да се установи причината за болката, е необходимо преди всичко да се извършат лабораторни изследвания:

  • общ анализ на кръв и урина;
  • тест за маркери на вирусен хепатит;
  • извършване на чернодробни тестове, което е биохимичен кръвен тест за билирубин, албумин, холестерол, ензими и киселини.

Повишеното ниво на билирубин (над 18,5 μmol / L) може да показва хепатит и други чернодробни увреждания.

Излишъкът от броя на аланин аминотрансферазата (ALT) в кръвта показва началото на разрушаването на чернодробните клетки. Това състояние е типично за възпалителни процеси и цироза. Високият ALT и ниските нива на билирубин информират за вирусен хепатит В.

Вземането на чернодробни проби се извършва сутрин, винаги на гладно. В деня преди даряването на кръв трябва да се откажете от физическата работа и тренировките. Пушенето и алкохолът могат да изкривят резултатите. Ако има съмнения относно надеждността на получените данни, лекарят предписва второ проучване.

Счита се за нормално по време на бременност:

  • Намаляване на нивата на ALT и AST (аспартатаминотрансфераза) през първия триместър с около 5-10%. През последните седмици цифрите трябва да се възстановят.
  • Индексът GGT (гама-глутамин транспептидаза) намалява в началото и в края на бременността и започва да се увеличава през втория триместър. Рязък скок показва обостряне на хронични чернодробни заболявания.
  • Билирубинът при бременни жени намалява до 50% през първите два тримесечия, през третия - леко до 15-30%.

За да се потвърди диагнозата, кръвните тестове не са достатъчни, поради което се предписва ултразвук на черния дроб, без да се проваля. Процедурата се провежда на празен стомах и освен това жената ще трябва да спазва диета в продължение на няколко дни, преди да я проведе..

Острата мастна дегенерация изисква биопсия. Този метод е доста опасен, рядко се използва. Биопсията е свързана с риска от синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (дисеминирана интраваскуларна коагулация). Процедурата причинява тежко кървене.

Лечения в ранна и късна бременност

След като разбраха защо черният дроб боли по време на бременност, експертите преминават към избора на терапевтичен ефект. В ранните етапи обикновено се използва симптоматично лечение.

  • При камъни в жлъчката се предписва Urosan. Такава терапия е ефективна при холестеролни камъни, чийто размер е не повече от 1 cm.
  • При дискинезия е допустимо да се пие "No-shpa".
  • При хепатит, причинен от вирусна херпес симплекс инфекция, се предписва "Ацикловир", което намалява вероятността от смърт на жената. При хепатит А диетата е полезна, като във форми В и С се използва "Интерферон".

Внимание! Лапароскопската холецистектомия е безопасна през първата половина на бременността. Ако при гестоза (до 3 месеца от бременността) се развие остра чернодробна дистрофия, която не реагира на терапията, те прибягват до аборт.

Ако възникнат критични усложнения на по-късните етапи (през 3-тия триместър), те се елиминират чрез незабавно раждане (прави се цезарово сечение). В случай на остро разкъсване на черния дроб те прибягват до раждане и операция.

Влияние на болестите върху хода на бременността

Чернодробните патологии засягат здравето по различни начини и могат да бъдат изпълнени със смъртта на майката и плода. Навременната диагностика избягва опасни усложнения.

Дискинезията няма отрицателен ефект върху вътрематочното развитие на плода, но може да причини продължителна токсикоза. В същото време тялото на майката страда от постоянно гадене, повръщане и загуба на апетит. По правило в този случай естествената доставка е възможна своевременно. Обикновено двигателните умения се възстановяват месец след появата на бебето..

При остър мастен черен дроб прогнозата е лоша. Смъртността на майките е около 50%. Ако се направи спешно цезарово сечение, процентът намалява до 14%. Смъртност на бебетата - 50% и 35% - с непосредствено раждане.

Острият панкреатит със симптоми е подобен на ранната токсикоза. Неоткриването на същата патология заплашва смъртта на плода.

Вирусният хепатит Е провокира спонтанен аборт в 10% от случаите, а майчината смъртност е около 20%.

При синдрома на Budd-Chiari прогнозата е разочароваща. Без трансплантация на органи смъртността е 70%.

Предпазни мерки

По време на бременност може да се избегне болка в черния дроб. За да направите това, ще трябва да следвате прости препоръки:

  1. Планирането на бременност и пълният преглед ще ви позволят своевременно да идентифицирате чернодробните патологии и да преминете курс на терапия.
  2. Правилното и питателно хранене. Лекарите препоръчват таблица номер 5 с изключение на мазни, пържени и пикантни храни. За да се изключи инфекцията, всички зеленчуци и плодове се измиват старателно, ако е възможно, се обливат с вряща вода.
  3. Пийте вода след предварително кипене или бутилиране.
  4. Трябва да се избягва контакт с лица с някаква форма на хепатит.
  5. За укрепване на имунната система са необходими разходки на чист въздух.
  6. Леките упражнения могат да помогнат за поддържане на мускулната функция, улеснявайки процеса на раждане.
  7. Ако една жена преди бременността си е позволила да пие, алкохолът трябва да се избягва, за да се предотвратят чернодробни патологии.
  8. Не лекувайте болка в черния дроб у дома.

По време на бременност болката от всякакъв вид трябва да е причина да посетите лекар. Само опитен специалист може да предложи оптималната схема на терапевтични ефекти, които няма да донесат вреда. Самолечението в този случай може да доведе до сериозни последици..

21.1. Чернодробно заболяване при бременни жени

При класифициране на чернодробните заболявания при тази група пациенти, бременността се разглежда като възможен "етиологичен" фактор (Таблица 21.2).

Таблица 21.2. Класификация на чернодробните заболявания при бременни жени

1-ва група заболявания - поради бременностИнтрахепатална холестаза на бременността
Остър мастен черен дроб на бременни жени
Увреждане на черния дроб с:
  • хиперемезис гравидарум;
  • прееклампсия / еклампсия, HELLP синдром, остра чернодробна руптура
2-ра група - заболяванията имат особености, разбира се, при бременни жениБолести на жлъчните пътища
Херпес симплекс хепатит
Хепатит Е
Синдром на Буд-Киари
3-та група - болестите не са свързани с бременносттаОстър вирусен хепатит
Обостряне или проява на вече съществуващо чернодробно заболяване

Чернодробно заболяване поради бременност. Увреждане на черния дроб при hyperemesis gravidarum. Неукротимото повръщане на бременни жени се развива през първия триместър и може да доведе до дехидратация, електролитен дисбаланс и хранителни дефицити. Степента на развитие е 0,02 - 0,6%. Рискови фактори: възраст под 25 години, наднормено тегло, многоплодна бременност.

Чернодробната дисфункция се появява при 50% от пациентите след 1–3 седмици от началото на тежкото повръщане и се характеризира с жълтеница, потъмняване на урината и понякога сърбеж. Биохимично проучване показва умерено повишаване на билирубина, трансаминазите - аланин (ALT) и аспарагин (AST) и алкална фосфатаза (ALP).

Провежда се симптоматично лечение: рехидратация, антиеметични лекарства. След коригиране на нарушенията на течностите и електролитите и връщане към нормалното хранене, тестовете за чернодробна функция (LFT) се нормализират след няколко дни. Диференциалната диагноза се извършва с вирусен и индуциран от лекарства хепатит. Прогнозата е добра, въпреки че подобни промени могат да се развият и при следващи бременности.

Интрахепатална холестаза на бременността (ICB). Също така се нарича сърбеж, холестатична жълтеница, холестаза на бременността. ICP е относително доброкачествено холестатично заболяване, което обикновено се развива през третия триместър, отшумява самостоятелно няколко дни след раждането и често се повтаря при следващи бременности.

В Западна Европа и Канада ICP се среща при 0,1-0,2% от бременните жени. Най-високата честота е описана в скандинавските страни и Чили: съответно 1-3% и 4,7-6,1%. Заболяването се развива по-често при жени с фамилна анамнеза за ICB или с индикации за развитие на интрахепатална холестаза, докато приемат орални контрацептиви.

Етиологията и патогенезата не са добре разбрани. При развитието на ICP водещата роля се дава на вродената свръхчувствителност към холестатичните ефекти на естрогените..

Болестта обикновено започва на 28-30 седмица. бременност (по-рядко - по-рано) с появата на сърбеж по кожата, който се характеризира с вариабилност, често по-лоша през нощта и улавя багажника, крайниците, включително дланите и стъпалата. Няколко седмици след появата на сърбеж, 20-25% от пациентите развиват жълтеница, която е придружена от потъмняване на урината и изсветляване на изпражненията. В същото време се поддържа добро здраве, за разлика от острия вирусен хепатит (AVH). Гадене, повръщане, анорексия и коремна болка са редки. Размерът на черния дроб и далака не се променя. При кръвните изследвания концентрацията на жлъчните киселини се увеличава значително, което може да е първата и единствена промяна.

Повишава се нивото на билирубин, алкална фосфатаза, гама-глутамил транспептидаза (GGTP), 5'-нуклеотидаза, холестерол и триглицериди. Трансаминазите се увеличават умерено.

Рядко е необходима чернодробна биопсия за диагностициране на ICB. Морфологично ICP се характеризира с центробуларна холестаза и жлъчни тапи в малките жлъчни каналчета, които могат да бъдат разширени. Хепатоцелуларна некроза и признаци на възпаление обикновено липсват. След раждането хистологичната картина се нормализира.

Диагнозата е клинична и биохимична. Най-често ICP се диференцира от холедохолитиаза, която се характеризира с коремна болка и треска. В този случай ултразвуково изследване (ултразвук) предоставя помощ при диагностицирането..

HCB е относително безвреден за майката и детето. Рядко се налага преждевременно раждане.

Лечението е симптоматично и е насочено към осигуряване на максимален комфорт за майката и детето. Холестираминът се използва като средство за избор за намаляване на сърбежа в дневна доза от 10-12 g, разделена на 3-4 приема. Лекарството не е токсично, но ефективността му е ниска. При пациенти с тежки симптоми на нощен сърбеж могат да се използват хапчета за сън. Има някои данни за употребата на урсодезоксихолева киселина (урсозан) при лечението на ICP. Неконтролираните проучвания показват намаляване на сърбежа и подобряване на лабораторните параметри при използване на кратък курс на UDCA в доза от 1 g. на ден, разделени на три приема. Положителен ефект върху сърбежа е отбелязан с назначаването на 7-дневен курс на дексаметазон в дневна доза от 12 mg. Избрани проучвания показват благоприятни ефекти на S-аденозин-L-метионин.

Жените с ICP имат повишен риск от следродилен кръвоизлив поради намалена абсорбция на витамин К, поради което се препоръчва включването на препарати от витамин К в инжекциите в лечението.

Прогнозата за майката се характеризира с увеличаване на честотата на PPH и инфекции на пикочните пътища. При многократни бременности рискът от камъни в жлъчката се увеличава. Рискът от недоносеност и ниско тегло при раждане се увеличава за бебето. Повишена перинатална смъртност.

Остър мастен черен дроб на бременността (AFL). Това е рядко идиопатично чернодробно заболяване, което се развива през третия триместър на бременността и има изключително лоша прогноза. Биопсията на черния дроб разкрива характерни промени - микровезикулно затлъстяване на хепатоцитите. Подобна картина се наблюдава при синдрома на Reye, генетични дефекти при окисляването на дълго- и средноверижните мастни киселини (дефицит на съответните ацил-КоА дехидрогенази), както и при прием на някои лекарства (тетрациклин, валпроева киселина). В допълнение към характерната хистологична картина, тези състояния, принадлежащи към групата на митохондриалните цитопатии, имат сходни клинични и лабораторни данни..

Честотата на AFPD е 1 на 13 000 доставки. Рискът от развитие се увеличава при първородни, с многоплодна бременност, ако плодът е момче.

Точната причина за AFP не е установена. Предполага се, че има генетичен дефицит на 3-хидрокси-ацил-КоА дехидрогеназа, който участва в окисляването на дълговерижните мастни киселини. AFPD се развива при майки, които са хетерозиготни носители на гена, кодиращ този ензим, ако плодът е хомозиготен по тази черта.

AFPD обикновено се развива не по-рано от 26 седмици. бременност (описана на други етапи на бременността и в непосредствения следродилен период). Начало - неспецифично с поява на слабост, гадене, повръщане, главоболие, болка в десния хипохондриум или епигастралната област, което може да имитира рефлуксен езофагит. След 1-2 седмици. от появата на тези симптоми се появяват признаци на чернодробна недостатъчност - жълтеница и чернодробна енцефалопатия (ХЕ). Ако BAFD не бъде разпознат своевременно, тогава той прогресира с развитието на фулминантна чернодробна недостатъчност (FPI), коагулопатия, бъбречна недостатъчност и може да доведе до смърт..

При физикален преглед се определят незначителни промени: болезненост на корема в десния хипохондриум (чест, но не специфичен симптом), черният дроб е намален по размер и не се осезава, жълтеница, асцит, оток, признаци на ПЕ се добавят в по-късните стадии на заболяването.

Кръвните тестове разкриват еритроцити, съдържащи ядра и сегментирани еритроцити, изразена левкоцитоза (15x10 9 литра или повече), признаци на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) - увеличаване на протромбиновото време (PT) и частично тромбопластиново време (PTT), увеличаване на съдържанието на продуктите от разграждането фибриноген, намаляване на фибриногена и тромбоцитите. Промените в PFT се отнасят до повишаване на активността на билирубин, аминотрансфераза и ALP. Също така се определят хипогликемия, хипонатриемия, повишава се концентрацията на креатинин и пикочна киселина. При провеждане на ултразвук, компютърна томография (КТ) на черния дроб могат да се открият признаци на мастна дегенерация, но тяхното отсъствие не изключва диагнозата BAFD.

Чернодробната биопсия дава характерна картина: микровезикулно затлъстяване на центробуларни хепатоцити. При традиционното хистологично изследване диагнозата може да не бъде потвърдена поради факта, че мазнината се движи по време на процеса на фиксиране. Трябва да се изследват замразени проби от чернодробна тъкан, за да се избегнат фалшиво отрицателни резултати..

Диагнозата BAFD се основава на комбинация от клинични и лабораторни находки с признаци на микровезикулярно затлъстяване на черния дроб. Диференциалната диагноза се извършва с AVH, чернодробно увреждане при прееклампсия / еклампсия, индуциран от лекарства хепатит (тетрациклин, валпроева киселина). AVH се развива на всеки етап от бременността, има епидемиологична история и характерен серологичен профил. При AVH нивата на трансаминазите обикновено са по-високи от тези при AFPD и дисеминираната интраваскуларна коагулация не е типична.

Прееклампсия / еклампсия се развива при 20-40% от пациентите с AFPD, което причинява значителни затруднения при диференциалната диагноза на тези състояния. В този случай не се изисква чернодробна биопсия, тъй като терапевтичните мерки са сходни.

Не е разработена специфична терапия за BAFD. Избраните средства остават незабавна доставка (за предпочитане чрез цезарово сечение) след поставяне на диагнозата и поддържаща терапия. Преди и след раждането се следи нивото на тромбоцитите, PT, PTT, гликемия. Ако е необходимо, тези показатели се коригират: глюкозен разтвор, прясно замразена плазма, тромбоцитна маса се инжектират интравенозно. С неефективността на консервативните мерки и прогресирането на FPI, въпросът за чернодробната трансплантация е решен.

Прогнозата за майката и плода е неблагоприятна: майчина смъртност - 50% (с незабавно раждане - 15%), детска смъртност - 50% (с незабавно раждане - 36%). При жени, преживели AFPD, чернодробната функция бързо се подобрява след раждането и няма други признаци на чернодробно заболяване. Ако се развие последваща бременност, тя обикновено протича без усложнения, въпреки че са описани повтарящи се епизоди на AFPD.

Увреждане на черния дроб с прееклампсия / еклампсия. Прееклампсията е системно заболяване с неизвестна етиология, което обикновено се развива през втория триместър на бременността и се характеризира с триада от симптоми: артериална хипертония, протеинурия, оток. Еклампсията е по-напреднал стадий на заболяването с припадъци и / или кома. Свързва се с бъбречна недостатъчност, коагулопатия, микроангиопатична хемолитична анемия, исхемична некроза на много органи. Чернодробните лезии при прееклампсия и еклампсия са сходни и варират от лека хепатоцелуларна некроза до руптура на черния дроб.

Прееклампсията се развива при 5-10%, еклампсията при 0,1-0,2% от бременните жени през втория триместър. Може да се развие след раждане. Рискови фактори са: горни и долни граници на възрастта, благоприятна за бременност, първа бременност, многоплодна бременност, многоводие, фамилна анамнеза за прееклампсия, съществуващи заболявания: захарен диабет, артериална хипертония.

Етиологията и патогенезата на прееклампсия / еклампсия не са напълно изяснени. Предложената в момента хипотеза включва вазоспазъм и повишена ендотелна реактивност, които водят до хипертония, повишена коагулация и вътресъдово отлагане на фибрин. Обсъден е ефектът от намаления синтез на азотен оксид.

При прееклампсия с умерена тежест кръвното налягане се повишава от 140/90 mm Hg. до 160/110 mm Hg При тежка прееклампсия кръвното налягане надвишава 160/110 mm Hg. При тежки случаи могат да се появят болки в епигастриума и десния хипохондриум, главоболие, нарушения на зрителното поле, олигурия и сърдечна недостатъчност. Размерът на черния дроб остава в нормални граници или има леко увеличение. При кръвни тестове се отбелязва значително увеличение на трансаминазите, което е пропорционално на тежестта на заболяването, нивото на пикочна киселина, билирубин се увеличава, тромбоцитопения, дисеминирана вътресъдова коагулация (DIC) и се развива микроангиопатична хемолитична анемия. Усложненията на прееклампсия / еклампсия включват HELLP синдром и руптура на черния дроб.

Хистологичното изследване на чернодробната тъкан разкрива дифузно отлагане на фибрин около синусоидите (частично фибрин се отлага в малки съдове на черния дроб), кръвоизливи, некроза на хепатоцитите.

Диагнозата се основава на клинични и лабораторни находки. Диференциалната диагноза се извършва с ДПХ.

Изборът на лечение зависи от тежестта на заболяването и времето на бременността. С еклампсия с умерена тежест и бременност под 36 седмици. се провежда поддържаща терапия. Артериалната хипертония се контролира от хидралазин или лабеталол. Магнезиевият сулфат се използва за предотвратяване и контрол на гърчове. Аспиринът с ниски дози може да се използва като профилактично средство за прогресиране на прееклампсията. Незабавното раждане се счита за единственото ефективно лечение при тежка прееклампсия и еклампсия. След раждането лабораторните промени и хистологичната картина на черния дроб се нормализират.

Резултатът зависи от тежестта на прееклампсията / еклампсията, възрастта на майката (преждевременно забременяване), съществуващите заболявания на майката (захарен диабет, артериална хипертония).

Прогнозата за майката е свързана с увеличаване на смъртността (в специализирани центрове около 1%), повечето от които - 80% - се дължи на усложнения от централната нервна система; с повишен риск от руптура на черния дроб и преждевременно отлепване на плацентата. Рискът от развитие на прееклампсия / еклампсия по време на следващата бременност е 20-43%. Децата, родени от майки с прееклампсия / еклампсия, имат ниско тегло при раждане и забавяне в развитието.

HELLP синдром. За първи път е определен през 1982 г. в САЩ. Характеризира се с микроангиопатична хемолитична анемия (хемолизис), повишена активност на чернодробните ензими (повишени чернодробни ензими) и тромбоцитопения (нисък брой тромбоцити).

Синдромът на HELLP се регистрира при 0,2-0,6% от бременните жени. Среща се при 4-12% от пациентите с тежка прееклампсия. Най-често се развива след 32 седмици. бременност. При 30% от жените се появява след раждането. Рискът от синдром на HELLP се увеличава при многородени на възраст над 25 години.

Причините за развитието на синдрома не са напълно ясни. Фактори като вазоспазъм и хиперкоагулация могат да участват в неговото развитие..

Пациентите със синдром на HELLP имат неспецифични симптоми: болка в епигастриалната област или в десния хипохондриум, гадене, повръщане, слабост, главоболие. Повечето имат умерена артериална хипертония.

При физически преглед няма специфични симптоми. При кръвни тестове: микроангиопатична хемолитична анемия с повишено ниво на лактат дехидрогеназа, индиректна хипербилирубинемия, повишаване на активността на трансаминазите, тежка тромбоцитопения, намаляване на нивото на хаптоглобина, леко повишаване на PT (съответно намаляване на PI) и PTT, повишаване на нивото на пикочна киселина и креатин. При тестове на урина - протеинурия.

Диагнозата се основава на комбинация от три лабораторни находки. Диференциалната диагноза е с тежка прееклампсия, ДПХ.

Планът за лечение включва мониторинг на кръвното налягане, броя на тромбоцитите, тестове за коагулация. Ако белите дробове на плода са узрели или има признаци на значително влошаване на състоянието на майката или плода, тогава се извършва незабавно раждане. Ако периодът на бременност е по-малък от 35 седмици и състоянието на майката е стабилно, тогава кортикостероидите се прилагат в продължение на няколко дни, след което се извършва доставка. Ако е необходимо, преливане на прясно замразена плазма, тромбоцити.

Прогнозата за майката: повишен риск от дисеминирана вътресъдова коагулация, чернодробна недостатъчност, сърдечно-белодробна недостатъчност и преждевременно отхвърляне на плацентата. Повтарящите се епизоди се развиват при 4-22% от пациентите.

Прогноза за плода: повишена смъртност до 10-60%, повишен риск от преждевременно раждане, забавяне на развитието, риск от дисеминирана вътресъдова коагулация и тромбоцитопения.

Остра руптура на черния дроб. Това е рядко усложнение на бременността. Повече от 90% от случаите са свързани с прееклампсия и еклампсия. Може също да се развие, но много по-рядко, с хепатоцелуларен карцином, аденом, хемангиоми, абсцес на черния дроб, BAFD, HELLP синдром.

Честотата варира от 1 до 77 случая на 100 000 бременни жени. Развива се при 1-2% от пациентите с прееклампсия / еклампсия, обикновено през третия триместър. До 25% от случаите се случват в рамките на 48 часа след раждането. По-често при многородени над 30 години.

Етиологията не е окончателно установена. Кръвоизлив и руптура на черния дроб вероятно се дължат на тежка некроза на хепатоцитите и коагулопатия при тежка прееклампсия / еклампсия.

Болестта започва остро с появата на остра болка в десния хипохондриум, която може да излъчва към шията, лопатката. До 75% от случаите са свързани с разкъсване на десния лоб на черния дроб. Ако се получи разкъсване на левия лоб, болката обикновено се локализира в епигастриалната област. Може да се появи и гадене и повръщане.

При физически преглед се наблюдават признаци на прееклампсия и напрежение на коремните мускули. В рамките на няколко часа от началото на болката се развива хиповолемичен шок при липса на признаци на външно кървене. Кръвните тестове показват анемия и намаляване на хематокрита, значително увеличение на трансаминазите. Останалите промени съответстват на тези при прееклампсия..

Диагнозата се поставя въз основа на клинични данни (болка в десния хипохондриум и хиповолемичен шок) и откриване на кръвоизлив и руптура на черния дроб според ултразвук, КТ. За диагностика могат да се използват и диагностична лапаротомия, перитонеална промивка и ангиография..

Диференциалната диагноза се прави с други състояния, които могат да дадат подобни симптоми: отхвърляне на плацентата, перфорация на кухия орган, руптура на матката, усукване на матката или яйчника, руптура на аневризма на далачна артерия.

Ранното разпознаване на острата руптура на черния дроб е предпоставка за успешно лечение. Изисква се стабилизиране на хемодинамичните параметри и незабавна доставка. Кръвните продукти се преливат. Хирургичното лечение включва: евакуация на хеморагична течност, локално приложение на хемостатици, зашиване на раната, лигиране на чернодробната артерия, частична хепатектомия, перкутанна катетърна емболизация на чернодробната артерия. Следоперативните усложнения включват повтарящо се кървене и образуване на абсцес.

Отбелязан е ръст на майчината смъртност до 49% и детската смъртност до 59%. При пациенти, преживели остра чернодробна руптура, хематомът постепенно отзвучава в рамките на 6 месеца. Повторните епизоди са описани в единични случаи.

Болести на черния дроб, които имат особености на протичането при бременни жени. Холелитиаза (жлъчнокаменна болест). Честотата на жлъчнокаменната болест при жените е значително по-висока, отколкото при мъжете. Зависи и от възрастта: 2,5% от жените на възраст 20-29 години и 25% на възраст 60-64 години страдат от жлъчнокаменна болест. Рискът от камъни в жлъчката се увеличава 3,3 пъти след четвъртата бременност.

По време на бременност холестеролът се концентрира в черния дроб и в жлъчния мехур. Общото съдържание на жлъчни киселини се увеличава, но в същото време се увеличава секвестирането на жлъчните киселини в жлъчния мехур и в тънките черва, поради намалена подвижност. Това води до намаляване на секрецията на жлъчни киселини в жлъчката, намаляване на ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини и намаляване на съотношението на хенодеоксихолевата киселина към холевата киселина. Тези промени предразполагат към отлагането на холестерол в жлъчката. По време на бременност остатъчният обем и обемът на жлъчния мехур на гладно също се увеличават поради намаляване на неговата контрактилност..

Билиарната утайка се развива при 30% от жените в края на третия триместър. При 10-12% ултразвукът разкрива камъни в жлъчния мехур, 30% от тях развиват пристъпи на жлъчни колики. Клиничните и лабораторни находки са в съответствие с тези на небременни жени.

В повечето случаи консервативните мерки са ефективни. Ако се развие холедохолитиаза, тогава е възможна папилосфинктеротомия. Безопасен метод за разтваряне на утайки и холестеролни камъни в жлъчката е използването на урсодезоксихолева киселина (ursosan): този метод е ефективен, ако се потвърди естеството на холестерола на камъните, ако размерът им не надвишава 10 mm и обемът на пикочния мехур не е по-голям от 1/3, като същевременно се запазва неговата функция... Холецистектомията е най-безопасната през първия и втория триместър. Лапароскопската холецистектомия има предимство пред традиционната. След раждането жлъчните утайки изчезват при 61% в рамките на 3 месеца и 96% в рамките на 12 месеца, малки камъчета се разтварят спонтанно при 30% от жените в рамките на една година. Бременността е предразполагащ фактор не само за развитието на жлъчнокаменна болест, но и за проява на клинични симптоми при жени, които преди това са имали "тихи" камъни.

Остър калкулозен холецистит. Честотата е 8 случая на 10 000 бременни жени. Терапията обикновено е консервативна. Хирургията често се отлага най-добре до следродилния период. Пациенти с повтарящи се симптоми или обща обструкция на жлъчните пътища се нуждаят от операция, която носи нисък риск от майчина и детска смъртност.

Хепатит, причинен от инфекция с херпес симплекс (HSV). HSV хепатит рядко се развива при възрастни без данни за имунодефицит. Около половината от тези случаи са описани при бременни жени. Смъртността достига 50%. Болестта започва с висока температура, продължаваща от 4 до 14 дни, на фона на която се появяват системни симптоми на вирусна инфекция и коремна болка, по-често в десния хипохондриум. Развиват се усложнения от горните дихателни пътища и има херпесни изригвания на шийката на матката или външните полови органи. Обикновено няма жълтеница. Първият симптом на заболяването може да бъде PE..

При кръвните тестове е характерна дисоциация между рязко увеличение на трансаминазите (до 1000-2000 IU) и леко повишаване на билирубина. PV се увеличава. Рентгеновото изследване на белите дробове може да покаже признаци на пневмония.

Биопсията на черния дроб може да помогне при диагностицирането. Характерни особености са: огнища или сливащи се полета на хеморагични и коагулни вътреядрени херпесни включвания във жизнеспособни хепатоцити.

Изследване на HSV култура в чернодробна тъкан, в лигавицата на цервикалния канал, в цитонамазка от фаринкса, както и серологични изследвания.

Лечението е ацикловир или неговите аналози. Отговорът към лечението се развива бързо и води до значително намаляване на майчината смъртност. С развитието на чернодробна недостатъчност се предприемат поддържащи мерки.

Въпреки че вертикалното предаване на HSV не е често срещано, бебетата, родени от майки с HSV-хепатит, трябва да бъдат изследвани за инфекция веднага след раждането.

Синдром на Буд-Киари (вж. Глава 20). Това е запушване на една или повече чернодробни вени. Най-честата форма на съдова тромбоза, описана при бременни жени. Естроген-медиираното повишаване на съсирването на кръвта, свързано с намаляване на активността на антитромбин-III, се счита за предразполагащ фактор. При някои жени тромбозата на чернодробните вени е свързана с широко разпространена венозна тромбоза, която може да се развие едновременно в илиачната вена или долната куха вена. В повечето случаи се регистрира в рамките на 2 месеца или веднага след раждането. Може да се развие след аборт.

Болестта започва остро с появата на коремна болка, след което се развиват хепатомегалия и асцит, устойчиви на диуретици. Спленомегалията се присъединява при 50% от пациентите. При кръвните тестове се наблюдава умерено повишаване на билирубина, трансаминазите, алкалната фосфатаза. При изследване на асцитна течност: протеин 1,5-3g / dl, серумно-асцитен албумин градиент> 1,1, левкоцити 100 / mm 3.

Диагнозата и лечението са в съответствие с тези на небременните жени.

Прогнозата е лоша: смъртността без чернодробна трансплантация е повече от 70%.

Вирусен хепатит Е. Епидемична форма на хепатит, предавана по фекално-орален път, честотата и тежестта на които се увеличава при бременни жени. Смъртността от хепатит HEV (вирус на хепатит Е) при бременни жени е 15-20%, докато сред населението е 2-5%. Рискът от спонтанен аборт и вътрематочна фетална смърт е около 12%. Бременните жени трябва да бъдат сигурни, че се изолират от фокуса на инфекцията. Специфично лечение и профилактика не са разработени.

Чернодробно заболяване, което не е свързано с бременност. Вирусен хепатит (вж. Също глава 3.4). Характеристиките на вирусния хепатит при бременни жени са представени в табл. 21.3.

Бременност с хронично чернодробно заболяване. Бременността при хронични чернодробни заболявания е рядка поради развитието на аменорея и безплодие. При жените с компенсирано чернодробно заболяване обаче се запазва репродуктивната функция и е възможна бременност. Промените в чернодробната функция при тези пациенти са непредсказуеми и често бременността протича без чернодробни усложнения.

Автоимунен хепатит. Повечето жени на имуносупресивна терапия понасят добре бременността. Възможна е обаче преходна промяна в PFT: повишаване на билирубина и алкалната фосфатаза, които след раждането се връщат към първоначалните си стойности. Описани са случаи на значително влошаване, което изисква увеличаване на дозата на кортикостероидите. Съобщени са и случаи на смърт. Въпреки това не са провеждани контролирани проучвания и не е ясно с какво е свързано влошаването. Прогнозата за плода е по-лоша, отколкото за майката: честотата на спонтанните аборти и вътрематочната смърт се увеличава.

Цироза на черния дроб. Бременността при пациенти с цироза е изключително рядка. Оценката на действителния риск от чернодробни усложнения при тези пациенти е трудна. При 30-40% се повишава нивото на билирубин и алкална фосфатаза, които при 70% се връщат към първоначалните си стойности след раждането. Смъртността при майките се увеличава до 10,5%, 2/3 от които се дължи на кървене от разширени вени на хранопровода (EVV), а 1/3 се дължи на чернодробна недостатъчност. Общата смъртност не се различава от тази на небременните жени с цироза.

Предотвратяването на кървене от варикоза на хранопровода се състои в налагането на селективен портокавален шънт или склеротерапия. Броят на спонтанните аборти се увеличава значително до 17%, а преждевременните раждания до 21%. Перинаталната смъртност достига 20%. Риск от развитие на PPH 24%.

Таблица 21.3. Вирусен хепатит при бременни жени

Черен дроб по време на бременност

Бременността е най-добрият период в живота на всяка жена. Периодът на нейната пролет и разцвет, защото тя очаква чудо, малката й любов се ражда, укрепва и расте в нея. Но, за съжаление, въпреки че това е естествен процес, бременността е и силно натоварване на женското тяло и всички нейни вътрешни органи. Много „хронични и абсолютно внезапни заболявания на вътрешните органи се„ задействат “. Един от най-"впечатляващите" органи през този период е черният дроб.

Разбира се, обикновено размерът, структурата и границите на черния дроб, нивото на кръвоснабдяване не трябва да се променят при бременна жена, но все пак по това време функцията му може да бъде силно нарушена. Този процес е съвсем естествен, тъй като по време на бременност черният дроб е под много силно натоварване: той трябва да прочисти отпадъчните продукти на плода, да активира ресурсите, да подобри метаболитните процеси и от края на първия триместър съдържанието на хормони, които се метаболизират и инактивират от черния дроб, значително се увеличава.

Ако обаче бременността протича нормално, тогава метаболитният процес не се нарушава. Но при чернодробни заболявания и при късна токсикоза бременната жена ще се сблъска с проблеми, тъй като чернодробните ресурси започват да изсъхват бързо.

Като правило черният дроб страда при 2-3% от бременните жени: такива жени определено трябва да бъдат под строгото внимание на акушер-гинеколог. Но и тук има опасност: ако лекарят е без опит и неправилно прецени чернодробни проблеми, усложнения не могат да бъдат избегнати - късна токсикоза, недохранване на плода, усложнения по време на раждане.

Възможно е, ако се открият проблеми с черния дроб, жената да бъде хоспитализирана. Като правило това се препоръчва в ранните етапи - средно до 12 седмици - в случай, че възпалението на черния дроб и жлъчните пътища се изостри или гинекологичната патология се добави към съществуващо чернодробно заболяване. Или ако не могат да поставят точна диагноза. Те могат да бъдат хоспитализирани 2-3 седмици преди раждането. Ако една жена е диагностицирана със сериозно чернодробно заболяване, тогава бременността, за съжаление, се прекъсва.

Един от най-обезпокоителните и често срещани симптоми на чернодробно заболяване по време на бременност е жълтеница. То може да бъде причинено както от често срещани причини, така и от фактори, свързани с бременността. В половината от случаите жълтеница се развива поради болестта на Боткин (вирусен хепатит), в една четвърт от случаите - поради късна токсикоза с чернодробен синдром и само в 7% от случаите - поради холелитиаза.

Вирусният хепатит А при бременни жени не се различава много от вирусния хепатит А при небременни жени. Плодът и новороденото обикновено не са заразени.