Класификация на обструктивната жълтеница

Класификациите на обструктивната жълтеница (МЖ) се основават на различни принципи: патофизиологични, анатомични, биохимични, клинични; натрупано е голямо количество практически и теоретичен материал. Нито една от използваните класификации не позволява напълно да се получи пълна информация за функционалното състояние на хепатоцита. Тъй като обструктивната жълтеница причинява тежки хемодинамични, метаболитни, коагулационни и имунни промени в тялото, водещи до функционални и морфологични нарушения на черния дроб и други жизненоважни органи, всичко това показва необходимостта от подобряване на методите за оценка на тежестта на пациент с обструктивна жълтеница.

По този начин целта и целта на този преглед беше да се анализират съществуващите класификации на обструктивната жълтеница..

Главна част

Въз основа на постиженията на клиничната биохимия, електронната микроскопия, медицинската кибернетика, благодарение на всеобхватното развитие на клиничните дисциплини по проблема с жълтеница е натрупан голям теоретичен и практически материал.

Съществуващите класификации на жълтеница се основават на различни принципи: патофизиологични, анатомични, патоморфологични, биохимични, клинични. В. Шерлок (1968) разделя жълтеница на следните видове: 1) хемолитична (с повишено натоварване на билирубина върху черния дроб); 2) свързано с нарушен транспорт на билирубин (през синусоидалната мембрана на хепатоцита); 3) свързано с нарушено конюгиране на билирубин вътре в хепатоцита; 4) свързано с нарушена екскреция на конюгиран билирубин (интрахепатална, екстрахепатална, подхепатална холестаза). Според класификацията на Павел и Кампеану (I. Pavel, J. Campeanu, 1970), жълтеницата може да бъде свързана: 1) с механично препятствие на потока на жлъчката; 2) с функционална пречка за потока на жлъчката; 3) с дисфункция на чернодробната клетка - а) нарушена жлъчна секреция, б) нарушена ретроресорбция на вода на нивото на дисеевите пространства, в) хепатоцелуларни увреждания; 4) с пигментна хиперпродукция - а) вродена хиперхемолиза, б) придобита хиперхемолиза; в) хиперреактивност на ретикулоендотелната система; 5) с повишен праг за филтриране на жлъчните пигменти; 6) с ферментопатии; 7) смесена жълтеница.

А.Ф. Bluger (1968) предлага следната класификация на жълтеница: 1) надхепатална; 2) чернодробна; 3) подхепатална. Според 3. А. Бондар (1970), жълтеницата се разделя на: 1) хемолитична (надхепатална); 2) хепатоцелуларен (чернодробен); 3) механичен (подхепатален).

През 1971 г. В. В. Виноградов и В. Н. Корнеев идентифицира три степени на билиарна хипертония, които корелират с нивото на билирубинемия, продължителността на жълтеница и полиорганни нарушения поради ендотоксемия..

Много учени са се опитали да определят ефекта на жълтеница върху функционалното състояние на черния дроб и нивото на билирубина върху тежестта на състоянието на пациента. Предложени са голям брой класификации за определяне на тежестта на пациент с обструктивна жълтеница, така че през 1973 г. P.N. Напалков и Н.Н. Артемьев разработи класификация за определяне на тежестта на състоянието на пациента, според която се разграничават 5 етапа на обструктивна жълтеница. Взема се предвид продължителността на жълтеница, нивото на билирубина, промените в основните чернодробни функции: протеинови фракции, тимол и сублиматни тестове, остатъчен азот, урея в кръвта.

Тъй като обструктивната жълтеница причинява тежки хемодинамични, метаболитни, коагулационни и имунни промени в тялото, водещи до функционални и морфологични нарушения на черния дроб и други жизненоважни органи, търсенето на методи за оценка на тежестта на пациента продължава интензивно.

През 1992 г. S.G.Shapovalyants със съавтори извърши цялостна оценка на тежестта на пациентите с обструктивна жълтеница чрез сравняване на данните на радиохепатографията с показатели за нивото на интоксикация според теста на молекулите със средно тегло и биохимичните параметри, което позволи да се идентифицират значителни разлики в редица количествени показатели в зависимост от степента на тежестта на жълтеница. Според резултатите от проучването се препоръчва използването на параметри на кръвния клирънс, времето на максимално натрупване на радиофармацевтика в черния дроб, индекса на задържане на черния дроб и изследването на молекулите със средно тегло, за да се оцени тежестта. Но този метод е скъп и не може да се използва в областните болници..

Рентгенологичните изследвания неопровержимо доказват наличието на изразени промени в отделителната функция на черния дроб при обструктивна жълтеница. Дълбочината на дисфункция на хепатоцитите, според S. G. Shapovalyants, зависи от степента на ендогенна интоксикация, нивото на билирубинемия, степента на запушване на жлъчните пътища и продължителността на жълтеница. Нормализиране на чернодробната функция с разрешаване на обструктивната жълтеница се отбелязва едва от 2-рата седмица след декомпресия на жлъчните пътища.

Изследването на динамиката на данните от радиохепатографията в комбинация с биохимични параметри и нивото на ендотоксикоза според MSM теста даде възможност по-ясно да се аргументира тежестта на състоянието на пациенти с обструктивна жълтеница, да се идентифицира латентна чернодробна недостатъчност, да се очертае рационален режим на лечение и да се избере оптималното време за операция.

За да се определи тежестта на обструктивната жълтеница, от 90-те години насам широко се въвеждат математически формули, базирани на съотношението на определени биохимични показатели. СМ. Данков (1996) определя тежестта на гърдата въз основа на цялостна оценка на състоянието на пациента, като се вземат предвид клиничните и диагностични параметри, които надеждно отразяват тежестта на пациента с гърдата, налични са и са напълно приемливи в условията на спешна операция. За това той разработи формула, която ви позволява да определите тежестта на гърдата, използвайки математически критерии. Същността на предложената формула е следната: TMZh = B + (D * d) + C, където B е нивото на билирубинемия в μmol / l, D е продължителността на жълтеница в дни, d е диаметърът на чернодробния холедох в mm, C е възрастта на пациента (години). Според сумата от точки, авторът определя три степени на тежест на обструктивната жълтеница.

При избора на тактика на лечение, наличието на съпътстващи заболявания е изключително важно, обаче, предложената S.M. Класификацията на Данков не отчита това.

В. Д. Федоров и сътр. през 2000г. предложи тристепенна скала за оценка на тежестта на пациента (Таблица 1). Оценени са нивото на билирубинемия, продължителност на жълтеница, албумин-глобулинов индекс, наличие и тежест на неврологичните симптоми. Тежестта на гърдата се определя чрез сумиране на резултатите, получени при оценката на договорените параметри (Таблица 2).

Параметри, които определят тежестта на гърдата (според V.D. Fedorov et al., 2000)

Причините за развитието, проявата и терапията на обструктивната жълтеница

Жълтеницата е синдром на много чернодробни заболявания. Патологията се развива поради натрупването на излишен пигмент на билирубин в тъканите. Преди това класификацията включваше само хемолитична паренхимна и обструктивна жълтеница. В съвременната практика се различават следните разновидности: надхепатална, чернодробна и подхепатална. Всеки тип има свои клинични особености и патогенеза на развитието..

Определение за патология

При нормална чернодробна функция хепатоцитите отделят биологична течност - жлъчка, която по жлъчните пътища попада в дванадесетопръстника и тънките черва, участвайки в процеса на храносмилането. Ако балансът между секрецията и екскрецията на билирубин е дисбалансиран, човек развива характерно оцветяване на кожата и склерата.

В хепатологията е посочено, че обструктивната жълтеница при възрастни е синдром, който се развива, когато изтичането на жлъчка е нарушено в резултат на запушване на каналната система на жлезата. Патологията се нарича още подхепатална, обструктивна, ахолична, резорбционна или екстрахепатална холестаза..

Причини за развитие

Етиологията на заболяването е свързана с частично или пълно запушване на екстрахепаталните канали. Основните причини за обструктивна жълтеница включват камъни, новообразувания и стриктури. Появата на запушване на жлъчния канал, както и ампулата на дуоденалната папила, може да възникне в следните случаи:

  • панкреатична онкология;
  • жлъчнокаменна болест (жлъчнокаменна болест);
  • хелминтоза;
  • кисти;
  • папилостеноза;
  • увреждане на жлъчните пътища;
  • вирусен хепатит;
  • цироза;
  • автоимунни заболявания;
  • муковисцидоза;
  • Синдром на Белер;
  • хроничен панкреатит и холецистит;
  • лимфогрануломатоза;
  • чужди тела в каналите след операция;
  • операция (стесняване на каналите).

В 30% от епизодите на развитието на синдрома на пациента се поставя диагноза холедохолитиаза (запушване по калкули). В по-редки случаи задействащият механизъм на патологията е стенозиращ холангит. Тумори на хепатопареатодуоденалната зона - най-честата причина.

Новороденото дете има физиологична и патологична жълтеница (хемолитична, механична, ядрена). Застой на канал възниква при такива заболявания:

  1. Малформации при кърмачета (атрезия или хипоплазия на жлъчните пътища).
  2. Неонатална холестаза. Жълтеницата се развива на фона на хипоксия, постоянно намаляване на нивата на кръвната захар, сърдечно-съдова недостатъчност, инфекция, прием на хепатотоксични лекарства.
  3. Киста. Бебето има вродено уголемяване на жлъчния канал.

Важно е да знаете! Патогенезата на обструктивната жълтеница често се основава на възпалителни реакции, които засягат каналната система. В резултат на стесняването на канала, дори и малък камък може напълно да спре изтичането на жлъчката. Когато се натрупва, той унищожава чернодробните клетки. Пигментът билирубин и жлъчните киселини навлизат в кръвта, отравяйки тялото.

Симптоми

При възрастни обструктивната жълтеница на фона на запушване на канала се проявява със следните симптоми:

  • болковата атака вдясно предхожда промяна в цвета на кожата;
  • втрисане;
  • облъчване на болка в дясната лопатка, ръката;
  • понякога сърбеж по кожата.

Ако камъкът блокира кистозния канал, пациентът развива воднянка на жлъчния мехур, без да оцветява склерата и кожата. Нарушаването на проходимостта в областта на голямата дуоденална папила е придружено от постоянна жълтеница.

Ако синдромът се развие при рак на жлъчните пътища, се появяват следните симптоми:

  • безболезнено протичане на първия етап;
  • разширен жлъчен мехур се осезава под долния ръб на черния дроб;
  • алкохолно столче.

Внимание! Злокачественото новообразувание на дуоденалната папила причинява периодично или постоянно повишаване на температурата, забавяне на изпражненията. Първичен хепатоцелуларен карцином се развива при наличие на цироза. Проява на заболяването: иктер на склерата и кожата, асцит, синдром на болката.

Честите симптоми на жълтеница са:

  • тъп нарастваща болка;
  • тъмна урина;
  • гадене, понякога повръщане;
  • нарушение на апетита;
  • отслабване;
  • сърбяща кожа;
  • горчивина в устата;
  • повишена телесна температура.

Възможни усложнения

Продължителното нарушение на изтичането на жлъчката провокира клетъчна смърт. Това води до следните усложнения:

  • нарушена чернодробна функция;
  • гнойно възпаление;
  • билиарна цироза;
  • сепсис;
  • абсцес.

Последиците от чернодробната дисфункция са слабост, сънливост, лошо храносмилане и кървене. С напредването на патологията пациентите развиват главоболие, полиорганна недостатъчност, енцефалопатия. Ако на пациента не се помогне, настъпва смърт.

Диагностика

Лекарят провежда преглед, разкрива характерните признаци: хиперпигментация на кожата, ксантоми, пожълтяване, паякови вени, малинов език. При палпация се определя увеличаване на черния дроб и далака, болка вдясно с възпаление. Ако има спленомегалия без хепатомегалия, има съмнение за хемолитична жълтеница или рак на панкреаса.

На пациента се предписват лабораторни кръвни тестове, които определят:

  • билирубин;
  • алкална фосфатаза;
  • трансаминази;
  • общ протеин;
  • протромбин;
  • разширена формула.

По време на болничния период са показани рутинни прегледи:

  • кръвна група;
  • анализ за сифилис;
  • определяне на вирусен хепатит;
  • изследвания на урина и изпражнения;
  • туморни маркери за съмнение за рак.

С продължителността на патологичния процес се предписва перкутанна хепатохолангиография. Проучването ви позволява да визуализирате каналната система. Методът е важен при хирургията на белези.

Основният диагностичен метод за откриване на разширени жлъчни пътища е ултразвукът. В някои случаи ултрасонографията ви позволява да установите точната причина за жълтеница (камъни, онкология, ехинококоза, абсцес, панкреатит). Финоиглената биопсия играе важна роля. Извлечената жлъчка се изпраща за цитологичен анализ и биохимично изследване.

За диференциална диагноза се предписва компютърна томография, ЯМР. Изследването ви позволява да установите степента на обтурация и причината. Лапароскопия, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография също се използват за определяне на нивото и естеството на запушването на каналите. Селективната ангиография се предписва, за да се изясни обемът на операцията за рак.

Методи на лечение

Лечението на обструктивната жълтеница е сложно и се определя от причината за синдрома. Има методи, които се използват както за диагностика, така и за помощ на пациента:

  1. Ендоскопска ретроградна холангиография. Използва се за елиминиране на патологията на голямата дуоденална папила и литоекстракция.
  2. Отворена интраоперативна и лапароскопска холедохоскопия. Позволява ви да премахнете смятане.
  3. Перкутанна трансренална холецистохолангиография. От съществено значение за компресия на жлъчните пътища.

Хирургическа интервенция

Ако има препятствия в изтичането на жлъчката с обструктивна жълтеница, е показана операция. В зависимост от причината за заболяването, степента на възпаление на жлъчния мехур, тежестта на състоянието и свързаните с него патологии (холангит, панкреатит) се предписва операция.

С увеличаване на перитонита или въвеждането на зъбен камък в голямата папила на дванадесетопръстника, спешната намеса е показана в рамките на 2-4 часа. Дренаж на жлъчните пътища (холецисто- или холангиостомия). За отстраняване на камъка се извършват трансдуоденална папилотомия, папилосфинктеропластика и литоекстракция.

При остър деструктивен холецистит на пациентите се предписва хирургично лечение на няколко етапа:

  1. Външна декомпресия на жлъчния мехур и каналите.
  2. Премахване на камъни след стабилизиране на състоянието на пациента.
  3. Холецистектомия.

Ако има жлъчен панкреатит, камъните се отстраняват спешно. В бъдеще пациентът се лекува консервативно, докато състоянието се подобри. При наличие на холецистолитиаза е показано отстраняване на жлъчния мехур.

За доброкачествени стриктури или увреждане на каналите се използва бихепатикоджеюноанастомоза. Ако се диагностицира рак, се извършва декомпресия на жлъчните пътища, радикално отстраняване, ако пациентът е операбилен, или се предписва палиативно лечение в по-късните стадии на тумора.

Медикаментозна терапия

За да се предотвратят усложнения преди операцията, е посочено назначаването на определени групи лекарства. В допълнение, те също се препоръчват, ако не се извършва хирургично лечение:

  1. Интравенозни разтвори за детоксикация (колоиди и кристалоиди).
  2. Антибиотици.
  3. Инхибитори на протонната помпа ("Omez").
  4. Спазмолитици.
  5. "Гастроцепин".
  6. Нестероидни противовъзпалителни лекарства (диклофенак, нимезил).

Задачите на консервативното лечение включват:

  1. Облекчаване на болката. Предписвайте "Ketorolac", "Baralgin", "Ksefokam".
  2. Премахване на спазъм: "Platyphyllin", "No-shpa".
  3. Корекция на съсирването на кръвта: "Dicinon", "Contrikal".
  4. Намаляване на възпалението (антибиотици).
  5. Подобряване на клетъчния метаболизъм: "Актовегин", "Пентоксифилин".
  6. Поддържане на чернодробната функция (хепатопротектори).
  7. Витамини.
  8. Ензими.
  9. Антихелминтици за хелминтска инвазия.
  10. От народните средства се препоръчват отвари от лайка, невен, коприва.

Диета

Диетата играе важна роля в грижите за пациентите. Показано е, че пациентите пият много течности, за да премахнат интоксикацията. За да се намали натоварването на хепатобилиарната система, изключете от диетата:

  • мазни и пържени храни;
  • пушени меса;
  • подправка;
  • месни бульони;
  • запазване;
  • кисели и солени храни;
  • карантия.

За осигуряване на енергийни нужди са посочени въглехидратни храни. Тъй като състоянието се подобрява, можете да включите в диетата си зеленчукови супи, млечни продукти, варено или задушено постно месо или риба, плодови сокове, млечни каши..

Диетични препоръки:

  1. Цялата храна трябва да е топла, пасирана.
  2. Малки порции и чести хранения.
  3. Забрана на алкохолни напитки.

Профилактика и прогноза за възстановяване

За да се предотврати заболяването, е необходимо своевременно да се идентифицират и лекуват патологии, които водят до запушване на каналите, да се предотвратяват инфекциозни паразитни заболявания и да се храните правилно. Хората с наднормено тегло трябва да променят начина си на живот, да спортуват активно, да премахнат алкохола.

Прогнозата за живота с обструктивна жълтеница зависи от причината за нейното възникване и адекватно лечение. С навременното елиминиране на зъбния камък пациентът бързо се възстановява. Понякога след операцията могат да възникнат усложнения: остра бъбречна недостатъчност, гнойно възпаление, сепсис, пневмония. Неблагоприятен изход се определя от карцином, метастази или цироза на черния дроб. Ракът на всяко място влошава шансовете на пациента.

Обтурацията на каналната система може да бъде причина за много страховити патологии, поради което е строго забранено да се лекувате у дома, без да се консултирате с лекар. По-нататъшната прогноза за възстановяване на пациента зависи от това колко бързо се идентифицира и елиминира причината за синдрома..

Жълтеница, механична

Обструктивната жълтеница е патологичен синдром, причинен от нарушение на изтичането на жлъчка от жлъчните пътища. Честота. Най-честите причини са холелитиаза (29,2% от случаите), злокачествени тумори (67,3% от случаите). В групата пациенти под 30 години преобладава холелитиазата; сред лицата на възраст 30-40 години честотата на туморите и жлъчнокаменната болест е равна. Туморите преобладават на възраст над 40 години. По-често регистрирани при жени (81,8%). При туморна обструкция на жлъчните пътища преобладаващият пол е мъж (54,4%).

❐ Етиология

● Причини за компресия на жлъчните пътища

● Дуоденален дивертикул, разположен в близост до по-голямата дуоденална папила (BDS)

● Рак на главата на панкреаса

● Хроничен индуктивен (псевдотуморен) панкреатит

● Увеличаване на лимфните възли на хепато-дуоденалната връзка

● Причини за жлъчна обструкция

● Злокачествен тумор на жлъчните пътища или ББ

● Рубцова стриктура на жлъчката

канал или BDS

● Вродена патология: хипоплазия или атрезия на жлъчните пътища

● Нарушения на моториката на жлъчните пътища: с вродена киста на общия жлъчен канал. Патофизиология

● Прекомерното разширяване на интрахепаталните жлъчни капиляри води до проникване на съставните части на жлъчката през лимфната система в кръвта. Клинично се открива жълтеница, когато съдържанието на серумен билирубин е над 1,5 mg% (26 mmol / L). Прогресивните дистрофични промени в хепатоцитите водят до тяхната некроза. Създават се предпоставки за развитие на билиарна цироза. В условията на холестаза възниква възпалителен процес в жлъчните пътища - холангит, влошен от вторичен имунодефицит

● Токсичният ефект на хипербилирубинемията върху нервната система води до главоболие, безсъние, силен сърбеж

● Вторично, засегната е кръвоносната система: брадикардия, ангина пекторис. Коагулацията на кръвта намалява (поради дефицит на витамин К, който не може да се абсорбира от червата при липса на жлъчка). Появяват се хематоми, кървене

● Хипербилирубинемията води до намаляване на броя на Т-супресорите, увеличаване на броя на нулевите Т-клетки

● Бъбречните каналчета и гломерулите са повредени. При 50% от пациентите гломерулната филтрация е намалена и реабсорбцията на вода и натрий е нарушена. Така нареченият. хепаторенален синдром, характеризиращ се с повишено кръвно налягане, протеинурия, оток.

❐ Клинична картина

● Оплаквания от пожълтяване на кожата и склерите, обезцветени изпражнения, урина с цвят на бира, сърбеж по кожата, болка, често придружени от повишаване на телесната температура до 39-40 ° C без никакви закономерности във външния вид (признак на холангит)

● Болка при обтурация на жлъчните пътища с камъни: локализирана в десния хипохондриум; спастичен, остър; излъчват зад гръдната кост, до дясната лопатка и аксиларната област. Жълтеницата се появява 1-2 дни след изчезване на чернодробните колики

● Болка при тумори на главата на панкреаса, ОБД, жлъчни пътища, локализирани в епигастриалната област: тъпи, ирадииращи към гърба. В 20% от случаите туморната обструкция е безболезнена.

● Кожата е боядисана в канарски цвят, като постепенно придобива земен оттенък

● Отлагания на холестерол (ксантом) се образуват върху клепачите под формата на добре дефинирани жълтеникави образувания с размер приблизително 6 mm, изпъкнали над повърхността на кожата

● Разкрийте надраскване на кожата, хематоми на места с леки наранявания

● Черният дроб е увеличен, особено значително при тумори на жлъчните пътища

● При тумори на главата на панкреаса в десния хипохондриум се палпира безболезнен разтегнат жлъчен мехур (симптом на Курвуазие)

● В случай на запушване с камъни, палпацията на черния дроб е болезнена; симптомите на Ортнер (потупването с ръба на дланта по дясната ребрена дъга причинява болка) и на Мърфи (неволно задържане на дишането при вдишване с натиск върху десния хипохондриум) могат да бъдат положителни. Жлъчният мехур обикновено не е осезаем поради набръчкване. Увеличение на жлъчния мехур е възможно само при воднянка и емпием..

Химия на кръвта

● Съдържанието на билирубин надвишава 1,6-2 mg% (20 μmol / l); увеличаване поради непреки и преки фракции

● ALP активността е повишена

● Тимоловият тест е отрицателен в повечето случаи; положителен само в случай на усложнение на обструктивна жълтеница от паренхимен хепатит

● Активността на аминотрансферазите най-често е нормална или леко повишена

● Повишен холестерол.

❐ Специални проучвания

● ултразвук. Жлъчните пътища са разширени. При блокада на БДС диаметърът на общия жлъчен канал надвишава 0,8-1 см. Конкременти в жлъчния мехур могат да бъдат открити, но надеждността на определяне на камъни в общия жлъчен канал е ниска. В редки случаи са възможни диагностични грешки, когато туморът на жлъчния мехур се интерпретира като натрупване на камъни. При тумор на главата на панкреаса или псевдотуморен панкреатит размерът на органа се увеличава. Разкрива фокални чернодробни лезии (метастази, ехинококови кисти)

● Релаксационна дуоденография. Рентгенов признак на индуративен панкреатит или злокачествен тумор на панкреаса, растящ в дванадесетопръстника, е симптом на Frostberg (деформация на вътрешния контур на низходящата част на дванадесетопръстника под формата на огледален номер 3). Може да се открие дивертикул на дванадесетопръстника в областта на БД

● Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография е показана в случай на съмнителни резултати от ултразвук в случаите, когато има подозрение за блокиране на екстрахепатални жлъчни пътища. За канюлация на общия жлъчен канал и панкреатичния канал се използва оптичен дуоденоскоп. След въвеждането на рентгеноконтрастно вещество в канала се прави поредица от снимки. Изследването е незаменимо при диагностицирането на тумори и засегнати OBD камъни. Използвайки тази техника, е възможно да се диагностицират малки тумори на панкреаса. Възможно цитологично изследване на епитела и съдържанието на панкреатичния канал

● Перкутанната трансхепатална холангиография е показана при запушвания на жлъчните пътища в областта на чернодробния хилум: определя се състоянието на интрахепаталните канали и продължителността на запушването им. Под местна анестезия, дълга тънка игла се прекарва през кожата и чернодробната тъкан под ултразвуков контрол в един от разширените интрахепатални канали за инжектиране на контрастно вещество

● Сканиране на черния дроб с радиоактивен изотоп на злато или технеций, спленопортография и целиакография се използват за тумори и паразитни лезии на черния дроб, за да се определи възможността за неговата резекция и обемът на операцията.

❐ Диференциална диагноза

● Болестта е от семеен характер, протича продължително време, с периодични обостряния, провокирани от охлаждане, интоксикация

● Болката обикновено отсъства, жълтеница е умерена, цветът на кожата е лимонено жълт, сърбежът на кожата не

● Обикновено черният дроб и далакът са увеличени. Жлъчният мехур не е увеличен

● Цветът на изпражненията е запазен

● Характеризира се с анемия с различна тежест

● Нивото на билирубина се повишава главно поради непряката фракция. Холестеролът в кръвта не се променя

● Типични предшественици: мускулна болка, треска, диспептични симптоми и др. Болка в десния хипохондриум, тъпа, се появява след жълтеница (поради разтягане на глисоновата капсула на черния дроб)

● Оцветяване на шафрана кожа

● Черният дроб и далакът се увеличават едновременно. Жлъчният мехур не се увеличава

● Активността на ALT (достига хиляди единици) и тимоловият тест рязко се увеличава. Активността на ALP е близка до нормалната. Съдържанието на холестерол в кръвта е нормално или повишено при леки форми (120-240 mg%), намалено при тежки случаи в разгара на заболяването.

❐ Лечение:

✎ Диета:. Таблица номер 5а. Диетата трябва да включва млечни продукти (извара), зеленчуци, плодове, плодове, сокове. Съдържанието на лесно смилаеми въглехидрати не трябва да надвишава физиологичната норма. Пийте много течности. Храната е частична, на малки порции. Варени и пасирани ястия. Медикаментозна терапия

● Използва се за предоперативна подготовка и в следоперативния период, тъй като основният метод на лечение е хирургичен.

● Хемодез, реополиглюцин, 5% разтвор на глюкоза, 0,9% разтвор на NaCl i / v до 2 l / ден. Обемът на преливането се определя от възрастта на пациента и състоянието на CVS

● Принудителна диуреза: фуроземид 20-40 mg интравенозно след инфузия.

● Витамини Bg B6, B, 2 i / m (в различни спринцовки) или Essentiale 1-2 g i / v капково в 5% разтвор на глюкоза, аскорбинова киселина i / v в 5% разтвор на глюкоза, рибоксин 200 mg в / в бавно струя 2 r / ден, кокарбоксилаза 0,1 g / ден в / m.

● При сърбеж по кожата - холестирамин 4-8 g 2-3 r / ден.

● За профилактика на кървене - vikasol 3 ml 1% разтвор в / m (инжекциите започват 4-5 дни преди операцията), замразена плазмена трансфузия.

● Папаверин хидрохлорид до 2 ml 2% разтвор или no-shpa за 2-4 ml 2% разтвор, или fenikaberan за 2 ml 0,25% разтвор в / m 3 r / ден.

● За холангит - тетрациклин хидрохлорид 0,1 g IM 2-3 r / ден или вибрамицин (доксициклин хидрохлорид) 0,1-0,2 g в 200-300 ml 5% разтвор на глюкоза или 0,9 % Разтвор на NaCl интравенозно капково (в рамките на 1-2 часа) 1 r / ден. Хирургична детоксикация

● При продължителна обструктивна жълтеница и започваща хепаторенална недостатъчност (олигурия, високи нива на урея и билирубин), хирургичната детоксикация предхожда основната операция

● Външен дренаж на жлъчните пътища след перкутанна трансхепатална холангиография. Възможно кървене и изтичане на жлъчка от мястото на инжектиране на иглата в черния дроб

● Ендоскопска холецистостомия (външен дренаж на жлъчния мехур по време на лапароскопия). Възможен жлъчен перитонит

● Ендоскопска папилосфинктеротомия, извършена за отстраняване на OBD камъка

● Дренаж на гръдния лимфен канал и лимфосорбция. Впоследствие е възможно развитието на имуносупресия, тъй като голям брой лимфоцити се утаяват върху колоната със сорбенти

● Ксеноспленоперфузия - използване на далака на прясно заклано прасе за отстраняване на токсините. Кръвта на пациента се предава или през цял орган, или през фрагменти от ксенотрансплантат на далак. Възможен е имунологичен конфликт

● Плазмафереза ​​- изливане на кръвта на пациента, центрофугиране и последващо връщане на собствените им еритроцити. Необходимостта от големи количества донорна плазма ограничава широкото използване на плазмафереза. Хирургични операции

● При обструктивна жълтеница поради запушване на камъни.

● Холецистектомия, холедохолитотомия, сондиране на жлъчните пътища. В зависимост от оперативните констатации Операцията може да бъде завършена по няколко начина:

● При запазена проходимост на OBD се извършва временен външен дренаж на общия жлъчен канал (например с Т-образен дренаж според Keru)

● При умерена стеноза на ББ се извършва неговото бужиране и след това временен външен дренаж на общия жлъчен канал

● При тежка стеноза на ББ се извършва папилосфинктеротомия и временен външен дренаж на общия жлъчен канал. Тази интервенция не се препоръчва при съпътстващ панкреатит, тъй като може да го обостри, до панкреонекроза

● При OBD стеноза, съчетана с оток на главата на панкреаса,

направете наддуоденална холедоходуоденостомия странично. Условието за извършване на операцията е достатъчна ширина (> 2 см) на общия жлъчен канал, което е необходимо за създаване на голяма фистула. В друг случай тясната анастомоза предотвратява изпразването на общия жлъчен канал от дуоденалното съдържание, хвърлено в него, което поддържа холангит. Гнойният холангит по време на операция е противопоказание за налагане на анастомоза, тъй като увеличава риска от неуспех на шева.

● С тумор на главата на панкреаса и псевдотумозен панкреатит

● Палиативна хирургия: холецистоеюностомия на предната част на червата (операция на Монастирски), допълнена от междучревна анастомоза на Браун. Показания за операция: туморни метастази в черния дроб или прирастването му в големи съдове на ретроперитонеалното пространство. При псевдотуморен панкреатит тази операция напълно лекува пациента

● Радикална хирургия (при злокачествен тумор): панкреатодуоденална резекция.

● За злокачествени чернодробни тумори.

● Радикална хирургия - резекция на черния дроб може да се извърши в единични случаи.

● Тунелизиране на тумора и непрекъснато чрез трансхепатален дренаж на общия жлъчен канал с отстраняване на двата края на тръбата навън, което позволява изхвърляне на детрита от тръбата и подмяна в случай на запушване

● Субкапсулна холангиоеюностомия (създаваща анастомоза централно на тумора между един от повърхностните чернодробни канали и тънките черва)

● Частична хепатектомия с интрахепатална холангия-ностомия (резекция на около половината от левия лоб на черния дроб с налагане на анастомоза между големия жлъчен канал, появяващ се в областта на разреза и цикъла на тънките черва). Чрез анастомозата може да се направи проходен дренаж.

● В случай на OBD карцином

● Радикална хирургия - панкреатодуоденална резекция

● Условно радикална операция - папилектомия (използва се при чернодробна недостатъчност, която не позволява радикална намеса)

● Палиативна хирургия - холецистоеюностомия.

● В случай на парафатериален дивертикул на дванадесетопръстника, той се резецира. За предотвратяване на несъответствие на конците върху задномедиалната стена на червата, съдържанието му се аспирира през назодуоденалната сонда, инсталирана по време на операцията.

● При рубцови стриктури на общия жлъчен канал те се изрязват с възстановяване на целостта му чрез анастомоза от край до край или чрез прилагане на холедохоеюно-настомоза от едната страна на другата. За да се предотврати повторение на стриктури, анастомозите се извършват на временни дренажни канали на общия жлъчен канал, запазени до 12 месеца след операцията

● Т-образен дренаж според Keru

● Трансхепатално-нощен дренаж, двата края на който са изведени към коремната стена (централен - излизащ от черния дроб, периферен - от общия жлъчен канал или примка на тънките черва, с който се прилага анастомозата). Такова дренажно устройство позволява замяната му в случай на запушване с шпакловка.

● С ехинококоза на черния дроб

● Когато ехинококова киста е пробила в жлъчните пътища, ехинококовата киста се отстранява, общият чернодробен канал се отваря и изпразва от паразити, нейната цялост се възстановява и се извършва външен дренаж

● Когато ехинококова киста притиска общия жлъчен канал отвън, се извършва затворена ехинококцектомия (отстраняване на паразита с ембрионалната му мембрана и тампонада на кухината с нишка на омента на педикулата).

● С алвеококоза на черния дроб

● Радикална хирургия - чернодробна резекция, най-често хемихепатектомия. Операцията е невъзможна, когато алвеококът е локализиран в областта на чернодробните порти

● Палиативна хирургия: непрекъснато чрез трансхепатален дренаж на общия жлъчен канал с изваждане на двата края на тръбата; в някои случаи се комбинира с криодеструкция на паразита.

● В случай на атрезия на жлъчните пътища: хепатико- и, ако е възможно, холедоходуоденостомия върху рамков дренаж.

● При вродена киста на общия жлъчен канал, или холедоходуоденостомия се извършва отстрани, или се създава анастомоза между кистата и тънките черва, образувани по метода на Ру (Y-образна анастомоза). Кистата не може да бъде изрязана или изцедена..

❐ Синоними

✎ Съкращения: OBD - голяма дуоденална папила Вижте също Алвеококоза, Сърповидно-клетъчна анемия, Остър вирусен хепатит, Хроничен хепатит, Дивертикули на стомаха и дванадесетопръстника. Хроничен панкреатит. Тумори на жлъчния мехур и жлъчните пътища, Злокачествени новообразувания на панкреаса, Първичен склерозиращ холангит, Цироза на черния дроб, ICD на жлъчката. R17 Неопределена жълтеница

Класификация на обструктивната жълтеница

Обструктивната жълтеница е патологичен синдром, причинен от нарушение на изтичането на жлъчка от жлъчните пътища в дванадесетопръстника и като правило придружено от пожълтяване на кожата и склерите на очите, потъмняване на цвета на урината и обезцветяване на изпражненията, както и увеличаване на съдържанието на билирубин в кръвта и урината.

Класификация. Обструктивната жълтеница е само една форма на жълтеница. Има 3 вида жълтеница:

1) Хемолитичен, поради значително ускореното разрушаване на кръвните еритроцити и съответно хемоглобина поради патологичната работа на далака или резорбция на обширни хематоми;

2) Паренхимна, която възниква, когато функцията на чернодробните клетки е нарушена (по-често - с хепатит или чернодробна цироза), което води до факта, че натрупаният в кръвта билирубин не се абсорбира от хепатоцитите и не се освобождава от тях в жлъчните пътища;

3) Механична или обструктивна, причинена от наличието на органично препятствие по пътя на жлъчката от чернодробната клетка до лумена на дванадесетопръстника.

Етиология и патогенеза. Най-честите причини за обструктивна жълтеница са холелитиаза, злокачествени тумори и рубцова стриктура на жлъчния канал или голяма дуоденална папила (БДС) на дванадесетопръстника. Тези процеси, когато са локализирани в главния жлъчен канал (обща жлъчка, обща чернодробна или лобарна), водят до затруднения при изтичането на жлъчката в дванадесетопръстника. Последицата от това е повишаване на жлъчното налягане (билиарна хипертония) в каналите, разположени над мястото на запушване. В резултат на това тези канали се разширяват в диаметър и билирубинът, жлъчните киселини и други съставки на жлъчката проникват в кръвта от жлъчката, която е под високо налягане. Тъй като билирубинът е в жлъчните пътища, който вече е преминал през чернодробната клетка и е прикрепил към себе си остатъка от глюкуронова киселина (т.нар. Директен билирубин), директният билирубин (билирубин-глюкуронид) постъпва в кръвта в по-голяма степен при жлъчна хипертония. Повишеното количество билирубин, циркулиращо в кръвта, навлиза в урината през бъбреците и я оцветява в тъмно жълто. Ако жлъчката престане да тече в дванадесетопръстника, изпражненията вече не се оцветяват с жлъчни пигменти и стават сиви, земни. Но много по-важна последица от липсата на жлъчка в червата е нарушението на усвояването на мастноразтворимите витамини от организма, по-специално витамин К, което води до значително нарушение на образуването на протромбин в черния дроб и нарушение на кръвосъсирването. Ако билиарната хипертония съществува достатъчно дълго, на фона на стагнацията на жлъчката може да се развие възпаление на жлъчните пътища - холангит, което представлява сериозна заплаха за живота на пациента. В допълнение, в същото време функцията на хепатоцитите е рязко нарушена с развитието на дистрофични и дегенеративни процеси в тях, възможно е развитието на билиарна цироза на черния дроб..

Обструктивната жълтеница е по-често при жените, но pr & # 56538; туморна обструкция на жлъчните пътища преобладаващ пол - мъжки.

Оплаквания пожълтяване на кожата и склерата, обезцветени изпражнения, урина с цвят на бира, сърбеж, коремна болка. Болката при обтурация на жлъчните пътища с камъни се локализира в десния хипохондриум, е спастична, остра, излъчва се към гърба, към дясната лопатка и аксиларната област и като правило предшества жълтеница. Обикновено жълтеница се появява 1-2 дни след изчезването на чернодробните колики. Болката при тумори на главата на панкреаса, BDS, жлъчните пътища са локализирани в епигастриалната област, а болката е тъпа, излъчваща се към гърба и като правило се появява вече на фона на пожълтяване на склерата на очите и кожата. В някои случаи обструкцията на тумора е безболезнена и се проявява с оплаквания от жълтеница, сърбеж, потъмняване на урината и обезцветяване на изпражненията. Телесната температура при пациенти с обструктивна жълтеница при липса на остро възпаление обикновено е нормална. Но при продължителна стагнация на жлъчката в жлъчните пътища, инфекция на жлъчката и развитието на тяхното възпаление - холангит, който е придружен от значително повишаване на температурата и студени тръпки.

Анамнеза. При разпит често е възможно да се установи, че пациентът преди това е имал подобни атаки на болка в десния хипохондриум, които са били придружени от пожълтяване на склерата, кожата, потъмняване на урината, но тези явления са били прекратени или под въздействието на лечението, или независимо. Подобна картина на преходна жълтеница е характерна за така наречените "клапанни" камъни на общия жлъчен канал, които или напълно блокират лумена му, или възстановяват изтичането на жлъчката, преминавайки към по-широк участък на канала. Възможна е и миграция на малки камъни от общия жлъчен канал в дванадесетопръстника, което също води до облекчаване на жълтеница. Жълтеницата поради подуване обикновено се увеличава постепенно и няма тенденция да намалява.

Преглед на пациента. Кожата е жълта, като постепенно придобива земен оттенък. Но дори по-рано от кожата, склерите на очите и лигавицата на долната повърхност на езика стават иктерични. Върху клепачите могат да се открият отлагания на холестерол (ксантом) под формата на добре дефинирани жълтеникави образувания с размер приблизително 6 mm, изпъкнали над повърхността на кожата. Разкрийте кожни драскотини, хематоми на места с леки наранявания. Черният дроб е увеличен, особено значително при тумори на жлъчните пътища. При тумори на главата на панкреаса в десния хипохондриум се палпира безболезнен разтегнат жлъчен мехур (симптом на Курвуазие). При обструкция с камъни, жлъчният мехур обикновено не се осезава поради склеротичните му промени на фона на жлъчнокаменната болест. Палпацията на черния дроб също е болезнена, симптомите на Ортнър и Мърфи може да са положителни.

Диагностика. Биохимичен кръвен тест разкрива повишаване на съдържанието на билирубин над 20 μmol / l; и главно поради пряката фракция (билирубин-глюкуронид). Алкалната фосфатазна активност е повишена.

1. Ултразвук. Жлъчните пътища са разширени. При запушване на БД диаметърът на общия жлъчен канал надвишава 0,8-1 см. Могат да бъдат открити конкременти в жлъчния мехур. Надеждността на определяне на камъни в общия жлъчен канал е ниска. При тумор на главата на панкреаса или псевдотуморен панкреатит размерът на органа се увеличава.

2. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатикография (ERCP) е показана за съмнителни ехографски резултати в случаите, когато се очаква извънхепатална жлъчна обструкция. За канюлация на общия жлъчен канал и панкреатичния канал се използва оптичен дуоденоскоп. След въвеждането на рентгеноконтрастно вещество в канала се прави поредица от снимки. Използвайки тази техника, е възможно да се диагностицират малки тумори на панкреаса. Възможно цитологично изследване на епитела и съдържанието на панкреатичния канал.

3. Перкутанната трансхепатална холангиография е показана за запушване на жлъчните пътища в областта на чернодробния хилум: определете състоянието на интрахепаталните канали, продължителността на запушването им. Под местна анестезия, дълга тънка игла се прекарва в един от разширените интрахепатални канали през кожата и чернодробната тъкан под ултразвуков контрол, за да се инжектира контрастно вещество.

4. Рентгеновата или магнитно-резонансната томография ви позволява да определите камъните в жлъчните пътища и обемните лезии в черния дроб, главата на панкреаса, както и да прецените точно степента на дилатация на жлъчните пътища.

5. Релаксационна дуоденография. Това е радиопрозрачно изследване на дванадесетопръстника при условия на медикаментозно отпускане. Рентгеновият признак на индуративен панкреатит или злокачествен тумор на панкреаса, нарастващ в дванадесетопръстника, е симптом на Frostberg (деформация на вътрешния контур на низходящата част на дванадесетопръстника под формата на огледално число "3"). Може да се открие дивертикул на дванадесетопръстника в областта на БД.

6. Сканиране на черния дроб с радиоактивен изотоп на злато или технеций, спленопортография и целиакография се използват доста рядко, с тумори и паразитни лезии на черния дроб, за да се определи възможността за неговата резекция и обхватът на операцията.

Лечение. При обструктивна жълтеница основната задача е да се премахне жлъчния блок, тоест да се възстанови изтичането на жлъчка от жлъчните пътища в червата и по този начин да се елиминира жлъчната хипертония. Тъй като причината за този жлъчен блок е механична обструкция (камък в канала, тумор или рубцова стриктура), тогава методът за възстановяване на изтичането на жлъчката трябва да бъде хирургичен. Преди извършване на операцията обаче е необходимо да се извърши предоперативна подготовка, включително инфузионна детоксикационна терапия, корекция на водно-електролитния баланс, нормализиране на кръвосъсирването (приложение на витамин К).

Операциите при обструктивна жълтеница могат да бъдат радикални и палиативни. Радикалните операции не само възстановяват изтичането на жлъчка в червата, но и премахват основната причина за заболяването (отстраняват камъка от канала, премахват тумора, разширяват стесненият белег лумен на канала). Палиативните операции, обикновено извършвани при напреднали тумори, не лекуват пациентите от основното заболяване, а само облекчават състоянието им, като образуват анастомози между системата на жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт, елиминирайки жлъчната хипертония и проявите на жълтеница.

Видът на радикалната операция за възстановяване на естественото преминаване на жлъчката зависи от причината за обструктивната жълтеница. Когато общият жлъчен канал е запушен с камък, се извършва холедохолитотомия или ендоскопска папилосфинктеротомия с движение на камъка от холедоха към червата. При обструктивна жълтеница на туморната етиология най-честата радикална операция е панкреатодуоденалната резекция. При рубцова стриктура на крайната част на общия жлъчен канал най-често се извършва ендоскопска папилосфинктеротомия, но ако стриктурата има дължина повече от 1,5-2 см, тогава се извършва един от видовете билиодигестивни анастомози - холедоходуоденоанастомоза и др..

При изключително сериозни пациенти е възможно в началото да се образува външна жлъчна фистула чрез перкутанна пункция на жлъчния мехур или разширен интрахепатален канал с въвеждане на дренажна тръба в тях. И след това, след премахване на холестазата и подобряване на състоянието на пациента, е възможно да се извърши радикална операция.

3. Патофизиология на развитието на жълтеница.

Има 4 механизма за развитие на жълтеница. Първо, възможно е да се увеличи натоварването на билирубин върху хепатоцитите. На второ място, приемането и прехвърлянето на билирубин в хепатоцита може да бъде нарушено. Трето, процесът на конюгиране може да бъде нарушен. И накрая, екскрецията на билирубин в жлъчката през тръбната мембрана може да бъде нарушена или да се развие запушване на по-големите жлъчни пътища..

Има 3 вида жълтеница: надхепатална, чернодробна (хепатоцелуларна) и подхепатална или холестатична. Тези видове жълтеница, особено чернодробна и холестатична жълтеница, имат много подобни прояви..

Патофизиологична класификация на жълтеница

Повишено съдържание на несвързан билирубин

Повишено производство на билирубин

Нарушен припадък на билирубин

Лекарства (рифампин, рентгеноконтрастно контрастно вещество, флависпидова киселина)

Застойна сърдечна недостатъчност

Хирургични или спонтанни портосистемни шунтове

Нарушено конюгиране на билирубина

Повишено съдържание на свързан билирубин

Нарушена тръбна екскреция

Увреждане на хепатоцитите (вирусен и алкохолен хепатит, чернодробна цироза) Интрахепатална холестаза (интрахепатална холестаза по време на бременност,

Наследствени нарушения на транспорта на свързан билирубин (синдроми на Дабин-Джонсън, Ротор)

Интрахепатално увреждане на жлъчните пътища

Първична билиарна цироза

Първичен склерозиращ холангит

Присаждане на отхвърляне на чернодробна присадка срещу заболяване на приемника

Екстрахепатално нараняване на жлъчните пътища

Първичен склерозиращ холангит

Стриктури на жлъчните пътища

Жълтеницата и холестазата трябва да бъдат ясно разграничени. При жълтеница склерата, кожата и лигавиците се оцветяват в жълто, което се случва поради неадекватно отделяне на билирубин от тялото и като следствие причинява прекомерното му съдържание в кръвта и тъканите. Ако се появи иктерично оцветяване поради прекомерно отлагане на други багрила в тъканите (например при ядене на големи количества каротин или при отравяне с пикринова киселина), тогава това състояние се нарича псевдо жълтеница. За разлика от жълтеница, холестазата е патологично състояние, при което има нарушение на отделянето не само на билирубин, но и на всички други съставки на жлъчката - жлъчни киселини, холестерол и фосфолипиди. По този начин жълтеница може да протече без холестаза (например с хемолитични анемии, вирусен хепатит, синдром на Gilbert), но холестазата винаги е придружена от жълтеница. Изключение прави така нареченият синдром на нетрениран лоб, при който жълтеница може да бъде незначителна, а други признаци на холестаза са изразени. Обструктивната жълтеница, нарушаваща изтичането на жлъчка и причиняваща регургитация на всички нейни компоненти в кръвта, винаги е придружена от холестаза.

4. Класификация на обструктивната жълтеница.

Причините за обструктивната жълтеница

II. Болести на каналите:

- вродени (кисти, атрезия);

- не-неопластични (склерозиращ холангит, гноен холангит, стриктури, холангиопатия при СПИН и др.);

- тумор (тумори на Klatskin, общ чернодробен канал, общ жлъчен канал и др.)

III. Външна компресия:

- тумори (панкреас, черен дроб, жлъчен мехур, големи дуоденални папили, метастази и др.);

- панкреатит, панкреатични кисти, папилит, дивертикулит, перихоледохиален лимфаденит и др.;

Обструктивна жълтеница

Обструктивната жълтеница и гнойният холангит са разгледани в тази глава заедно, тъй като появата им се дължи на сходни причини, те често се появяват едновременно и методите за тяхното лечение са много сходни..

Обструктивна жълтеница

Жълтеницата е синдром, характеризиращ се с иктерично оцветяване на кожата, лигавиците и склерите, причинено от повишено натрупване на билирубин в кръвния серум, както и в други телесни течности и тъкани. Обструктивната жълтеница се причинява от нарушение на потока на жлъчката в дванадесетопръстника поради патологични процеси, които могат да възникнат на различни нива на жлъчните пътища. Въпреки разнообразието от заболявания, водещи до развитие на обструктивна жълтеница, основните патофизиологични връзки на синдрома са сходни, което дава възможност да се ръководи от една терапевтична и диагностична тактика, независимо от причините за появата му..

МКБ-10 КОД
K83.1. Запушване на жлъчния канал.

Епидемиология

JCB е най-честата причина за обструктивна жълтеница. При възрастни и сенилни жени камъни в жлъчката се откриват в около 20% от случаите. Сред мъжете разпространението на жлъчнокаменната болест е 2-3 пъти по-ниско. Холедохолитиазата се среща при 8-20% от пациентите с холелитиаза. При 60-70% с холедохолитиаза се развива обструктивна жълтеница с различна тежест.

Предотвратяване

Профилактиката на обструктивната жълтеница и нейните усложнения се състои в навременната диагностика на холедохолитиазата и нейното елиминиране (минимално инвазивно или хирургично). При липса на жълтеница традиционният ултразвук може да открие холедохолитиаза при не повече от 30% от пациентите.

Прожекция

Многовариантният анализ на клинични, лабораторни и инструментални данни позволи да се идентифицират няколко показателя, които позволяват основателно да се подозира наличието на холедохолитиаза и да се продължи търсенето с помощта на инвазивни методи за изследване. Те включват разширяване на екстрахепаталните жлъчни пътища (повече от 8 mm) според ултразвук, клинични признаци на холангит, повишени нива на аминотрансферази и директна фракция на билирубин в кръвния серум, малки камъни в жлъчния мехур (по-малко от 5 mm). Препоръчва се също да се оценят анамнестичните данни (наличие на епизоди на жълтеница, обостряния на хроничен холецистит или панкреатит).

Класификация

Етиология

Нарушение на проходимостта на жлъчните пътища, водещо до появата на обструктивна жълтеница, може да възникне на фона на доброкачествени заболявания (в 80% от случаите) и някои злокачествени новообразувания (20%). Най-честата причина за обструктивна жълтеница е холедохолитиазата, по-рядко - "доброкачествена" жълтеница, която може да бъде причинена от стеноза на голямата дуоденална папила, нейните полипи и папилит, холангит, остър и хроничен панкреатит, цикатрициална стриктура на жлъчните пътища, перипапиларна и дуоденална черва вродени аномалии на жлъчните пътища, перихоледохеален лимфаденит, паразитни лезии и др.). „Злокачествена“ обструктивна жълтеница може да се появи при рак на главата на панкреаса, голяма дуоденална папила, жлъчни пътища, първичен или метастатичен рак на черния дроб.

Патогенеза

При физиологични условия черният дроб отделя в жлъчката до 250 mg от билирубиновия жлъчен пигмент през деня. Образува се в клетките на ретикулоендотелната система от освободения хемоглобин на зрелите еритроцити. Схемата на биохимичните трансформации на билирубин е показана на фиг. 45-1.

Фигура: 45-1. Биохимични трансформации на билирубин (схема).

С повишаване на нивото на билирубин в кръвния серум над 40 μmol / L, склерата, лигавиците и кожата стават иктерични. Билирубинът прониква в почти всички течности и голяма част от телесните тъкани, причинявайки жълто оцветяване на ексудати и транссудати, секрети на различни жлези (панкреас, слюнка, пот и др.). При пациенти с анемия и светла кожа жълтеницата се открива по-рано, докато при тъмнокожите пациенти тя остава незабелязана по-дълго..

Синдромът на обструктивната жълтеница трябва да се разглежда като сложен патофизиологичен комплекс, проявяващ се с признаци на увреждане на всички органи и системи, главно на черния дроб и бъбреците. С запушване на жлъчните пътища, с увеличаване на времето и интензивността на жълтеница, всички хомеостатични системи претърпяват прогресивни патологични промени. При екстрахепатална холестаза директният билирубин се връща в кръвта и лимфата от малките интрахепатални жлъчни пътища. С напредването на холестазата полярността на хепатоцитите се променя, в резултат на което комплексът от билирубин с глюкуронова киселина започва да се екскретира през кръвоносните съдове, което води до увеличаване на съдържанието на директен билирубин в кръвта.

С повишаване на налягането в жлъчните капиляри се нарушава микроциркулацията и кръвоснабдяването на чернодробните клетки, увреждат се мембраните на жлъчните пътища и хепатоцитите. По този начин има прогресивно нарушение на синтетичните и метаболитни функции на черния дроб и, като следствие, състава на плазмата и реологичните свойства на кръвта. Тежестта на клиничните прояви при пациенти с обструктивна жълтеница се определя от дълбоки нарушения на черния дроб, бъбреците, сърдечно-съдовата и нервната системи, както и нарушения на кръвосъсирването и метаболизма.

Жълтеницата действа като водещ симптом само в началните стадии на заболяването, отразявайки възникващите нарушения на оттока в жлъчните пътища. Тъй като интензивността на жълтеница се увеличава и нейната продължителност се увеличава, функционалните и морфологични промени във всички телесни системи постепенно се увеличават. На определен етап от развитието жълтеницата престава да бъде само симптом, тя се превръща в независим водещ фактор, който има свои патофизиологични и клинични характеристики и определя тежестта на състоянието на пациента и прогнозата на заболяването.

Продължителността на обструктивната жълтеница и нейната интензивност до голяма степен определят развитието на чернодробна недостатъчност и смъртни случаи (включително следоперативни). Натрупването на токсични метаболитни продукти в кръвния серум (билирубин, жлъчни киселини, амоняк и др.) Води до ендотоксемия, тежестта на която е свързана с продължителността на заболяването, поради което ранната диагностика на причината за жълтеница и декомпресията на жлъчните пътища до голяма степен определя резултата от заболяването.

Клинична картина

Клиничните симптоми, които се считат за типични прояви на жълтеница, са показани на фиг. 45-2. Клиничната картина зависи от тежестта, продължителността и естеството на жълтеница.

Фигура: 45-2. Клинични прояви на обструктивна жълтеница.

Обструктивната жълтеница, причинена от холедохолитиаза (до 80% от наблюденията), се появява няколко часа или дни след силна болка в корема. Характерна е бързата прогресия. Развитието на жълтеница е придружено от сърбеж. Разресването се извършва главно върху предната коремна стена и разтегателните повърхности на крайниците. Пациентите обръщат внимание на потъмняването на урината и появата на обезцветено изпражнение.

Обструктивната жълтеница, причинена от тумор на главата на панкреаса или голямата дуоденална папила, се характеризира с липса на болка и постепенно развитие на заболяването. Синдромът на Курвуазие се счита за патогномоничен, който се проявява чрез осезаем увеличен безболезнен жлъчен мехур на фона на жълтеница.

Диагностика

Диагностичното търсене на обструктивна жълтеница се състои в потвърждаване на нейния обструктивен характер и определяне на непосредствената причина за нарушение на проходимостта на жлъчните пътища. На амбулаторния етап възникват до 20% от диагностичните грешки, което води до хоспитализация на пациенти в несъществени лечебни заведения. Пациентите с обструктивна жълтеница често първоначално са хоспитализирани в инфекциозни отделения, малко по-рядко пациенти с хепатит от различен произход или други видове жълтеница от нехирургичен произход се приемат в хирургични болници. И в двата случая грешната хоспитализация има негативни последици, свързани с избора на грешна тактика на управление, нарушения на противоепидемичния режим, забавяне на времето за декомпресия на жлъчните пътища и т.н..