Най-ефективните методи за изследване на черния дроб

Черният дроб е един от основните органи в човешкото тяло. Той изпълнява редица важни функции, като производството на хормони, производството на жлъчка, поддържането на нормален метаболизъм, неутрализирането на токсични вещества и други. Но нейният паренхим няма рецептори за болка. В тази връзка много заболявания не показват симптоми дълго време. Изследването на черния дроб ще помогне да се идентифицира патологията в ранните етапи и да се започне своевременно лечение. Отговорът на въпроса - къде и как се извършват тези манипулации - ще бъде даден в тази статия..

Когато се изисква диагностика

Доста е трудно самостоятелно да се определи наличието на чернодробни заболявания. Като правило първите симптоми се появяват, когато вътрешният орган престане да изпълнява определени функции. Съществуват обаче редица признаци, които е по-вероятно да послужат като оправдание за контакт с медицинско заведение за чернодробна диагноза..

Симптоми, изискващи клиничен преглед:

  • Пожълтяване. Поради повишеното съдържание на билирубин, склерите на очите, кожата и лигавиците придобиват жълтеникав оттенък..
  • Тежест и болка в десния хипохондриум. Най-вече дискомфортът се появява след пиене на алкохол, пикантни и мазни храни.
  • Промяна в честотата на изпражненията. При чернодробна патология се нарушава изтичането на жлъчка, което развива запек или диария.
  • Уголемяване на корема или венозен модел на кожата в коремната област, който смътно наподобява медуза.
  • Алергия. При заболявания на стомашно-чревния тракт типичният имунопатологичен процес не реагира на лечение с антихистамини.
  • Обезцветяване на изпражненията. Когато черният дроб не функционира правилно, билирубинът се просмуква в лумена на дебелото черво и нарушава бъбречната функция. Поради това изпражненията се обезцветяват и урината става тъмна..

Черният дроб също изисква изследване за сърбеж по кожата или пукнатини и тъмна плака на езика.

Кой прави чернодробния изпит

Първичното изследване на пациента се извършва от терапевта. По време на срещата той провежда визуален преглед, палпация и анамнеза. При първите признаци на патологии на стомашно-чревния тракт и черният дроб е един от органите, участващи в храносмилането, лекарят дава препоръка към гастроентеролог.

Стомашно-чревният тракт включва група от вътрешни органи. Това са устната кухина, слюнчените жлези, фаринкса, хранопровода, стомаха, червата, черния дроб, панкреаса и ануса. Често заболяванията на тези органи имат общи симптоми. Задачата на гастроентеролога е да определи кой орган на стомашно-чревния тракт е повреден. В случай, че предразполагащ фактор показва чернодробно заболяване, лекарят пренасочва пациента към хепатолог.

Хепатологът е тесен специалист, който изследва черния дроб, жлъчния мехур и каналите. Освен това той определя от коя инфекция е увреден органът, предписва курс на лечение и следи действията му..

Какви заболявания показва изследването?

Диагностиката на черния дроб включва редица клинични методи за изследване. Благодарение на тях можете да определите:

  • степен на увреждане;
  • патологии от наследствен характер;
  • нарушение на координираното движение на жлъчката;
  • възпалителен процес на жлъчните пътища;
  • токсичен, вирусен и автоимунен хепатит;
  • инфилтративни промени;
  • цироза;
  • метаболитни патологии.

Видове клиничен преглед

След преглед на пациента, по време на който се определят големината, плътността, местоположението, както и болката в черния дроб, хепатологът предписва лабораторни и инструментални изследвания. Техните резултати ще помогнат за правилното съставяне на цялостната картина на заболяването. Това е неговият ход, етап, причина за появата и по-нататъшна прогноза.

Лабораторно изследване на черния дроб

Лабораторната диагностика на биоматериал показва дали има неизправности в работата на вътрешен орган. Чрез нарушаване на една или няколко функции се формира набор от прояви на заболяването, което помага за правилното диагностициране. По време на чернодробното изследване се предписват следните тестове.

Общ анализ на кръвта

Стойностите на CBC не са специфични за точно диагностициране. Те обаче помагат да се види дали има отклонения в черния дроб и дават обща представа за човешкото здраве..

Примерна информация за изследователските стойности:

  • Промяната в броя на левкоцитите ще покаже, че има възпалителен процес в организма..
  • При ниски нива на общ протеин са възможни нарушения в черния дроб, както и бързото развитие на злокачествени новообразувания..
  • Когато стойността на глюкозата е твърде висока, може да има хроничен хепатит. Намаляването на данните показва интоксикация на тялото с алкохолни напитки и отрови, както и други чернодробни заболявания.
  • Повишената скорост на утаяване на еритроцитите показва инфекциозни заболявания и възпалителни процеси, включително хепатит.
  • Намалената концентрация на тромбоцитите служи като сигнал за чернодробна недостатъчност.

Химия на кръвта

За да изследва черния дроб, всеки пациент ще трябва да дари кръв за биохимия. Този анализ ви позволява да преценявате за всички нарушения на вътрешните органи, свързани със стомашно-чревната система..

Основните показатели за увреждане на черния дроб:

  • ALT и AST. Преобладаването на стойностите на аланин аминотрансферазата над количеството аспартат аминотрансфераза показва увреждане на хепатоцитите. Повишени нива на двете стойности се наблюдават при вирусен и токсичен хепатит.
  • Билирубин. Високата му концентрация показва чернодробна патология, тумори, запушване на каналите, заболяване на жлъчния мехур.
  • GGTP. Повишено количество ензим се наблюдава при стагнация на жлъчката, хепатит с различна етиология, рак.
  • Холестерол. Намалената концентрация показва чернодробна недостатъчност, повишената концентрация показва стагнация на жлъчката.
  • Алкална фосфатаза. Високите показания показват запушване на жлъчните пътища. Най-често запушването и нарушеният отток провокират ракови тумори или камъни с жлъчнокаменна болест.

Увеличаването на всички фракции на GGTP, билирубин, алкална фосфатаза и намалено съдържание на албуминов протеин ще показват наличието на чернодробна цироза..

Маркер тестове

Ако се подозира вирусен хепатит, хепатологът препоръчва да се направят тестове за техните маркери. Целта на метода е да се открие антиген в кръвната плазма, количеството на вируса, да се определи неговата активност и генотип.

Има два вида изследвания, това са:

  • Специфични. Този анализ определя вида на инфекциозния агент. Отделни части от вируса на хепатит действат като маркери.
  • Неспецифични. Този анализ се основава на маркери за антитела, които се противопоставят на вирусни патогени.

Тестове за туморни маркери

Това изследване на черния дроб ви позволява своевременно да диагностицирате ракови тумори, както и да определите тяхната степен и тежест. Този метод обаче се използва само с цел допълнителни клинични изследвания. Факт е, че повишено количество протеини може да се наблюдава както при злокачествени новообразувания, така и при заболявания с различна етиология..

По време на изследването на черния дроб за туморни маркери се използват следните видове биомолекули:

  • AFP. Повишените нива на алфа протеинов маркер са много точно доказателство за хепатоцелуларен карцином.
  • CA 15-3, 19-9, 242, 72-4. Лекото отклонение в стойностите на тези вещества показва чернодробни дисфункции. Наличието на злокачествени тумори ще бъде показано от високата им честота.
  • CEA. Според стойностите на този туморен маркер се определят метастази в черния дроб.

Въз основа на съвкупността от тези данни се съставя обща картина на увреждането на черния дроб..

Анализ на урината

Общият анализ на урината е важен информативен метод за изследване на черния дроб. В резултатите от проучването лекарите обръщат внимание на появата на билирубин, количеството уробилиноген, микрогематурия, протеинурия.

Следните показатели на урината се считат за аномалии:

  • тъмен цвят, подобен на силен чай;
  • повишена плътност;
  • високи нива на протеин;
  • откриване на глюкоза;
  • наличието на кетонни тела;
  • повишени левкоцити;
  • еритроцити в зрителното поле над 3;
  • високо съотношение на кристали калциев оксалат;
  • наличие на бактерии.

Копрограма

С такъв метод на изследване, като копрограма, можете да оцените работата на цялата храносмилателна система. След като извърши химическо, физическо, макро и микроскопско изследване на изпражненията, специалистът дава пълна характеристика на неговия състав.

Скатологична таблица за декодиране, показваща чернодробна дисфункция:

ИндексНормаОтклонениеКакви доказателства
Цвятканеласветъл цвятпатология на черния дроб и неговите канали
последователностплътенмехлемзапушване на жлъчните пътища
течностпатологичен процес
киселиннострН 6.8-7.6рН 5,5-6,7неуспех в метаболизма на мазнините
миризмане остър, характеренизгорено маслодисфункция на панкреаса
разтворим протеинотсъствиеНаличностзлокачествени новообразувания
стеркобилин75-350 mgнамаленакамъни в жлъчните пътища
левкоцитиотсъствиеНаличноствъзпалителен процес
мастна киселинаотсъствиеНаличностнарушение на изтичането на жлъчка или малко количество от нея
неутрални мазниниотсъствиеоткриваненеуспех на синтеза на жлъчката

За да бъдат надеждни анализите на изпражненията, се препоръчва да се спазва процедурата за подготовка, както и правилата за събиране и съхранение на биоматериал.

Инструментално изследване

В случай, че лабораторните тестове потвърждават наличието на чернодробни патологии, на пациента се предписват едно или повече инструментални изследвания за окончателната диагноза. Изборът на диагностика зависи от това каква информация трябва да получи лекарят за вътрешния орган. Най-често срещаните инструментални методи за изследване на черния дроб са.

Ултразвуковото изследване е неинвазивна техника за визуално изследване на човешкото тяло с помощта на ултразвукови вълни..

За извършване на тези манипулации пациентът се поставя на диван. След това кожата в областта на черния дроб се смазва с гел. Преобразувателят се води над третираната зона, която предава ултразвукови вълни. Структурата на черния дроб се показва на монитора.

Този диагностичен метод ви позволява да откриете хетерогенността на структурата на вътрешния орган, промяна в неговия размер, увеличаване на жлъчните пътища.

Компютърната томография се прави с помощта на рентгенови лъчи. По време на него пациентът трябва да лежи на масата. Освен това, под известно налягане и с определена скорост, в кръвта се инжектира контрастно вещество. Тогава масата, заедно с човека, започва да се движи в тунела на томографа, като спира само в онези моменти, когато е необходимо да се улови определена част от черния дроб на снимката..

Такова изследване на черния дроб ви позволява да определите естеството, степента, вида на заболяването, както и да идентифицирате връзката му с други близки органи..

Ядрено-магнитен резонанс е метод за изследване на вътрешните органи с помощта на томографски изображения на монитора на машината.

За изследване на черния дроб пациентът се поставя в специално помещение по протежение на тръбите на томографа. След това се определя зоната на изследване. В този момент е концентрирано силно магнитно поле. С негова помощ състоянието на органа се предава на монитора на апарата.

Този метод на изследване ви позволява да изследвате кръвоносните съдове на черния дроб и неговите канали, да определите естеството на туморите, проходимостта на жлъчните пътища и много други..

Пункционна биопсия

Пункционната биопсия се счита за един от най-надеждните методи за изследване на черния дроб. Диагностиката се извършва чрез изсмукване на биоматериала през спринцовка с тънка или дебела игла. Дълъг, тънък, заострен инструмент многократно се вкарва в човешкото тяло. По време на тези манипулации изострените клони на иглата улавят и отрязват парчета от черния дроб. След това те се изваждат от спринцовката и се изпращат за хистологично изследване..

Благодарение на този преглед, лекарят може точно да определи тежестта на увреждането на черния дроб и да оцени работата му. В допълнение, тези резултати помагат за съставяне на правилния режим на лечение и проследяване на неговата ефективност..

Радиоизотопно сканиране

Тази техника на изследване представлява функционална визуализация на орган чрез въвеждане на радиоактивни изотопи в човешкото тяло..

Преди да започне хепатосцинтиграфията, пациентът се поставя на масата. След това той се инжектира интравенозно в малки количества с RP (радиофармацевтици). След това се придвижва по тялото към сцинтилационния детектор. Той регистрира гама-лъчение и го преобразува във визуално изображение на камера. Този метод на изследване дава пълно описание на заболяването и идентифицира причината за появата му..

Всеки вид преглед е от голямо значение за поставяне на диагноза, по-нататъшна прогноза на заболяването и съставяне на схема на лечение. Следователно пациентът трябва да разбере, че предписаната чернодробна диагностика трябва да се предприема с пълна отговорност. Само в този случай ще бъде възможно да се избегнат тежките последици от болестта..

Програма

Пълният преглед на черния дроб включва набор от тестове, предназначени да диагностицират широк спектър от заболявания, включително и тези, които са асимптоматични. За да се идентифицират навреме аномалии в работата на коремните органи и да се избере метод на лечение, препоръчително е ежегодно да се подлагате на профилактичен скрининг, дори ако се чувствате добре.

Кога да посетите лекар?

Необходимо е да се консултирате със специалист и да се подложите на лабораторна диагностика на чернодробни заболявания, когато:

  • болка и чувство на тежест в десния хипохондриум,
  • диспептични разстройства - гадене и повръщане,
  • горчивина в устата,
  • обезцветяване на кожата,
  • драстична загуба на тегло без видима причина,
  • храносмилателни разстройства,
  • постоянен сърбеж,
  • прекомерна сухота на кожата и лигавиците,
  • появата на пигментация в различни части на тялото,
  • потъмняване на урината и обезцветяване на изпражненията.

Всеки от тези признаци може да показва неизправност в черния дроб. Неправилното функциониране на органа води до нарушено кръвообращение, метаболитни процеси, отстраняване на токсични вещества и синтез на витамини. Чернодробните заболявания могат да бъдат причинени от:

  • инфекции и вируси,
  • заразяване с паразити,
  • токсично отравяне,
  • наранявания и операции,
  • патологична дегенерация на клетките,
  • злоупотреба с мазни, пикантни, пържени храни и алкохолни напитки.

Изчерпателен преглед за чернодробно заболяване трябва да се направи възможно най-рано. Навременното посещение на лекар ще помогне да се открие патологията в началния етап и да се избере най-добрият вариант на лечение.

Диагностика на чернодробни заболявания: тестове и инструментални изследвания

Първият етап от цялостния преглед на черния дроб е консултация със специалист. На рецепцията лекарят събира анамнеза, провежда визуален преглед на кожата и палпация на черния дроб, за да определи размера и формата на органа.

Следващият задължителен етап от изследването са анализите. Пълната лабораторна диагностика на чернодробно заболяване включва следните показатели:

  • холинестераза,
  • холестерол,
  • общ и директен билирубин,
  • АЛАТ,
  • КАТО В,
  • протеинови фракции,
  • протромбиново време,
  • гама-GT
  • глюкоза,
  • антитела срещу вируси на хепатит (всички щамове),
  • ДНК паразити,
  • туморни маркери.

Освен това се препоръчва да преминете тестове за урина и изпражнения, да се подложите на биохимично изследване за концентрацията на минерали и витамини в организма. Това ще помогне за разкриване на скрити заболявания..

Последният етап на цялостен преглед на черния дроб е инструментални тестове:

  • Ултразвук на черния дроб и жлъчния мехур,
  • Чернодробна еластометрия с помощта на апарата FIBROSCAN
  • Рентгеново изследване на кръвоносни съдове.

Ако подозирате злокачествено новообразувание, се предписва биопсия - вземане на проби от материал от засегнатите области. За откриване на фиброза и цироза на ранен етап от развитието се предписва чернодробна еластометрия. Техниката ви позволява да установите плътността на органа и точно да определите броя на мъртвите клетки.

В редки случаи пациентите се насочват за лапароскопска диагностика. Състои се от вкарване на манипулатор с камера и хирургически инструменти в тялото чрез малки разрези. На екрана на монитора лекарят оценява състоянието на черния дроб в реално време. Такъв преглед се извършва преди операцията за изясняване на зоната на влияние..

Къде да вземете чернодробен преглед на достъпна цена?

Поликлиника №1 на FNKTs FHM FMBA ви кани да се подложите на пълен чернодробен преглед в Москва на атрактивна цена. Приемът се провежда от опитни хепатолози, налични са всички видове лабораторни и инструментални изследвания.

Вземете профилактична диагностика сега, за да не се притеснявате за здравето на черния дроб в бъдеще. Лекарите са на разположение по уговорка. За подробна информация относно услугите и цените за чернодробно изследване се консултирайте с регистъра.

119435, Москва, ул. Малая
Пироговская, 1а.

Сайтът принадлежи на FGBU FNKTS FHM FMBA на Русия. Публикуване само с разрешение на FGBU FNKTs FHM FMBA на Русия. Лиценз No ФС-99-01-009679

Чернодробна диагностика

Неправилна диета, лоши навици. продължителният и чест прием на лекарства, неспазването на правилата на асептиката и антисептиците по време на козметични или медицински процедури може да доведе до развитие на различни чернодробни заболявания. Пренебрегваните форми на заболяването са много по-трудни за лечение и причиняват различни усложнения. Ето защо е важно да се подложите навреме на чернодробен преглед, за да идентифицирате и лекувате заболяването в ранните стадии на развитие..

Когато е необходим преглед

Повечето чернодробни заболявания имат подобни, доста замъглени симптоми. Следователно може да бъде много трудно да се разпознае развитието на болестта в ранните стадии. За да не пропуснете началото на патологичните процеси, е важно да обърнете внимание на следните симптоми:

  • чувство на тежест и дискомфорт в десния хипохондриум;
  • жълтеница (жълтеникав оттенък на кожата, лигавиците, склерите на очите, който се появява поради повишеното съдържание на билирубин);
  • промяна в честотата на изпражненията, обезцветяване на изпражненията;
  • сърбяща кожа.

Често увреждането на черния дроб причинява смущения във функционирането на нервната система. Настъпва безсъние, производителността намалява, паметта се влошава и се отбелязват чести неразумни промени в настроението. Тъй като патологичните процеси се задълбочават, могат да се появят симптоми на обща интоксикация на тялото - влошаване на апетита, миалгия (мускулна болка), треска, гадене и повръщане.

Лабораторни изследвания

Лабораторната диагностика на чернодробно увреждане включва общи и биохимични кръвни тестове, коагулограма, проучване за определяне на маркери на вирусен хепатит и туморни маркери, имунологичен кръвен тест и тестове на урина и изпражнения.

Общ анализ на кръвта

Въз основа на отклонения от нормата на показателите на общ кръвен тест могат да се направят изводи за нарушения, възникващи в организма. Такива промени обаче не са специфични за увреждане на черния дроб и могат да показват заболявания на други органи и системи:

  • промяната в съдържанието на левкоцити показва развитието на възпалителен процес;
  • СУЕ (скоростта на утаяване на еритроцитите) се увеличава с инфекциозни заболявания, възпалителни процеси (включително хепатит), по време на бременност;
  • намаляването на концентрацията на тромбоцитите може да сигнализира за чернодробна дисфункция.

Пълната кръвна картина е скринингов метод, който показва нарушения, но не позволява точна диагноза. Ако се открият отклонения, са необходими други изследвания и инструментално изследване на черния дроб.

Химия на кръвта

Биохимичният анализ изследва повече от 40 показателя, които ви позволяват да оцените работата на различни телесни системи. При симптоми на чернодробно увреждане основните показатели, на които лекарят обръща внимание, са общият протеин, холестерол, билирубин, чернодробни ензими.

  • ALT (аланин аминотрансфераза) и AST (аспартат аминотрансфераза). Увреждането на черния дроб се определя от повишаване на концентрацията на ензимите и тяхното количествено съотношение - преобладаването на ALT над AST показва увреждане на хепатоцитите. Значително увеличение на показателите се наблюдава при вирусен и токсичен хепатит, рак на черния дроб. Намаляване на нивото на чернодробните ензими се отбелязва при некроза.
  • GGTP (гама глутамил трансфераза). Повишаването на концентрацията на ензима най-често показва холестаза - стагнация на жлъчката, запушване на жлъчните пътища, отбелязва се при хепатит и злокачествен тумор.
  • Алкална фосфатаза. Той присъства във всички тъкани, но най-високи концентрации се откриват в чернодробните тъкани, жлъчните пътища и бъбреците. Голямо повишаване на концентрацията може да показва запушване на жлъчния канал..
  • Билирубин. Повишаването на концентрацията на билирубин е ясен признак за заболявания на черния дроб и жлъчния мехур. Отбелязва се при вирусен и токсичен хепатит, цироза, холелитиаза, хемолитична анемия (повишено разграждане на еритроцитите), тумори, абсцеси, чернодробна недостатъчност.
  • Холестерол. Увеличаването на съдържанието показва стагнация на жлъчката, намаляване на функционалната чернодробна недостатъчност.
  • Общ протеин. Повишени концентрации се отбелязват при обостряне на хроничен хепатит, ниското съдържание на протеин може да е признак на хроничен хепатит (на етапа на ремисия), цироза, чернодробна недостатъчност.

Кръвните тестове се правят сутрин на гладно. Пие се само вода. В навечерието на прегледа се препоръчва да се въздържате от тютюнопушене, да избягвате стресови ситуации и физически натоварвания, в противен случай резултатите от теста се изкривяват, в резултат на което диагнозата може да бъде неправилно диагностицирана.

Коагулограма

Коагулограма - определяне на показателите за кръвосъсирване, което позволява да се установи нарушение на синтетичната чернодробна функция. Таблицата показва основните показатели на анализа, тяхната норма и стойността на отклоненията.

ИндексНормаПодобрениеНамаляване
APTT (активирано частично тромбопластиново време)21-32 секундиДефицит на съсирващ фактор, чернодробна недостатъчностПовишено съсирване на кръвта
Антитромбин III210-320 mg / lОстър хепатитЧернодробна недостатъчност
Време за съсирване2-5 минутиЧернодробна недостатъчност, алкохолен хепатитDIC синдром, загуба на кръв
INR, INR (международно нормализирано съотношение)1-1,5 μmol / LЧернодробна жълтеница, алкохолен хепатитТромбоза
Протромбинов индекс80-120%Чернодробна недостатъчност, алкохолен хепатитНяма данни

Преди провеждането на коагулограма е важно да се изключи употребата на лекарства, които влияят върху съсирването на кръвта - антитромбоцитни средства и антикоагуланти (хепарин, аспирин, варфарин).

Определяне на маркери на вирусен хепатит

Антитела срещу вируси на хепатит А (Anti-HAV-lgM), B (Anti-Hbs) и C (Anti-HCV) се произвеждат, ако човек в момента е болен или е имал хепатит преди това. Положителният резултат от теста показва развитието на заболяването.

Имунологичен кръвен тест

Изследването се извършва за оценка на функционалното състояние на имунната система, то се състои в определяне на съдържанието на антитела от два вида: IgM (открит по време на острия стадий на патологичния процес, показва активно размножаване на вируса в хепатоцитите) и IgG (персистира след инфекция през целия живот).

Кръвен тест за туморни маркери

Анализът ви позволява да откриете в кръвта протеин със специална структура, характерна само за злокачествени тумори, като по този начин потвърждава или изключва развитието на рак.

Тестове за урина и копрограма

Общите и биохимичните тестове на урината са задължителни методи за диагностика на чернодробни заболявания. Развитието на патологичните процеси се показва от тъмния цвят на урината, повишената плътност, наличието на захар и билирубин, повишеното съдържание на уробилиноген.

Копрограма (фекален анализ) се извършва, за да се определи съдържанието на стеркобилин - вещество, образувано след обработка на билирубин. При цироза и хепатит се отбелязва намалено съдържание на това съединение..

Инструментални методи

Инструменталната диагностика на чернодробните заболявания включва ултразвуково изследване на черния дроб и коремните органи, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, фибросканиране, биопсия.

Тези методи за изследване на черния дроб позволяват да се оцени:

  • местоположение, форма, размер на органа и всеки лоб;
  • структура на тъканите;
  • съдов модел, хода на отделните канали и съдове.

Ултразвуковото изследване позволява да се определи размерът на черния дроб и жлъчния мехур, да се разкрият дифузни (цироза, остър и хроничен хепатит, хепатоза) и фокални лезии на тъканите на органите.

При хепатоза включванията на мазнини се отлагат в чернодробната тъкан. Тяхната плътност се различава от плътността на хепатоцитите, което се определя ясно чрез ултразвук. Тъй като патологията се влошава, чернодробната тъкан се замества от съединителна тъкан. Изследването разкрива признаци на фиброза, увеличаване на размера на черния дроб.

При хепатит ултразвуковото сканиране разкрива увеличаване на размера и промяна във формата на ръбовете на органа, но плътността на чернодробната тъкан остава в рамките на нормалното.

При цироза ултразвукът може да разкрие преки и косвени признаци. За точна диагноза трябва да бъдат открити 3 директни или 2 директни и 2 индиректни признака.

Преки признаци на цироза:

  • увеличаване на размера на черния дроб (в началните етапи) или намаляване на органа (с напреднали форми);
  • промяна в плътността и намаляване на еластичността на чернодробната тъкан;
  • грапавост на контурите, заобляне на ръбовете.

Косвените признаци включват увеличаване на далака, асцит, разширяване на лумена на портала и далачни вени съответно с повече от 15 mm и 10 mm.

Фокалните лезии на органа са по-ясно видими при ултразвук - зони с повишена плътност (хемангиом, калцификации, наличие на метастази), намалена ехогенност (сарком, хематом, абсцес, лимфом).

CT и MRI

Компютърната томография и ядрено-магнитен резонанс дават пълна картина на структурното състояние на органа, позволяват ви да видите тъканния слой по слой (в разрез със стъпка от 5-10 мм). За по-точен преглед може да се направи CT или MRI с контраст. Обикновено CT и MRI се извършват при наранявания на органи, кървене, хематоми, съмнения за обструктивна жълтеница, киста, цироза, онкология.

Тези два метода се считат за най-информативни, а основните им недостатъци са високата им цена и наличието на противопоказания. Разликата между тях е, че по време на CT се използва рентгеново лъчение, а методът на ЯМР се основава на ефекта на магнитно поле, тоест няма излагане на радиация по време на ЯМР. Това е особено важно в случай на развитие на онкологично заболяване, в началните етапи на което облъчването е нежелателно и може да провокира влошаване на патологията..

Биопсия

Биопсията е процедура за вземане на проба от чернодробна тъкан за по-нататъшно бактериологично, цитологично (клетъчно) и хистологично (тъканно) изследване, за да се определи точната причина за заболяването, неговия стадий и степента на увреждане на тъканите. Това е доста травматична процедура, към която се прибягва само в екстремни случаи, когато данните от други изследвания са били недостатъчни.

Има няколко техники за процедурата:

  • стандартна пункция (взема се проба от чернодробна тъкан с помощта на конвенционална игла);
  • аспирация под контрола на ултразвук (извършва се с помощта на ултразвук);
  • лапароскопски (в коремната кухина се вкарва камера заедно с игла за по-добра визуализация на процеса);
  • трансвенозно (инструментът се въвежда през венозен катетър и се движи към черния дроб през съдовете).

Фибросканиране

Фибросконирането е сравнително нов неинвазивен метод за изследване на състоянието на черния дроб, който е алтернатива на биопсията и ви позволява точно да определите етапа на фиброза и некро-възпалителен процес. Процедурата се извършва с помощта на специално ултразвуково устройство, което определя еластичността на тъканите на органа и отнема няколко минути. Най-често изследването се предписва за хроничен хепатит.

Fibrotest е безопасно проучване, което може да се извърши по време на бременност.

Диагностиката на черния дроб е сложно комплексно изследване, което се извършва по различни методи. Изборът на оптимални диагностични процедури се извършва от лекаря въз основа на оплакванията на пациента. Въз основа на резултатите от проучванията лекарят може да изготви пълна картина на структурните и функционални нарушения и да избере подходящото лечение.

Чернодробен преглед откъде да започнете

Чернодробните заболявания са много по-чести в днешно време, отколкото например преди 100 години. Много фактори водят до патологията на този орган - рафинирана, богата на мазнини храна, заседнал начин на живот, прием на много фармацевтични продукти, сексуална свобода, инвазивни козметични процедури и хирургични процедури.

Въпреки достъпността на информацията, доста често има пренебрегвани форми на заболявания, които са много по-трудни за лечение и водят до необратими промени в органа..

На какво се основава съвременната диагностика на чернодробните заболявания? Какви стъпки трябва да се предприемат, за да се постави точна диагноза?

Симптоми на чернодробно заболяване

Всяка диагноза започва с идентифициране на симптоми, характерни за определено заболяване. Проблемът е, че различните чернодробни лезии дават една и съща клинична картина, понякога много размита, така че просто трябва да пропуснете началния етап. На какви симптоми трябва да обърнете внимание:

Дискомфорт или чувство на тежест в десния хипохондриум. Тъй като черният дроб няма рецептори за болка, болката с различна интензивност може да възникне само при значително разтягане на капсулата на органа. Пожълтяване на кожата и лигавиците поради натрупването на билирубин в тях. Промяна в честотата на изпражненията, обезцветяване на изпражненията. Сърбеж по кожата.

Чернодробните заболявания могат да причинят различни нарушения в други вътрешни органи. Следователно възникват много неспецифични симптоми. Нервната система реагира с безсъние или промени в ритъма на съня, намалена работоспособност, емоционална лабилност, влошаване на паметта и др. Нестабилните хормонални нива могат да провокират костна патология (плоски костни деформации, спонтанни фрактури).

С прогресирането на хепатоцитната недостатъчност могат да се увеличат симптомите на интоксикация: намален апетит, повишена температура, мускулни болки, гадене, повръщане и други. Ако се появи някой от описаните по-горе признаци, трябва да се консултирате със специалист. Особено трябва внимателно да следите вашето благосъстояние по време на бременност..

Алгоритъм за изследване на черния дроб

За да поставите правилната диагноза и да предпише лечение, се нуждаете от определен алгоритъм - последователност от изследвания. Обикновено се препоръчва следната процедура:

общ анализ на кръв, урина; кръвна химия; идентифициране на маркери на вирусен хепатит; Ултразвук на черния дроб и коремните органи; фибротест; компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс; чернодробна биопсия.

Общ анализ на кръвта

Този бърз и достъпен анализ може да покаже някои от промените, които се случват в тялото. Той обаче не е специфичен за увреждане на черния дроб. Чрез промяна на броя на левкоцитите може да се прецени тежестта на възпалителния процес. Намаляването на нивото на тромбоцитите показва неизправност на чернодробните клетки, което е по-характерно за вирусния хепатит. Индикаторът ESR е скоростта на утаяване на еритроцитите, неспецифичен индикатор за промени в тялото. При нормална скорост от 2-15 mm / h може да се увеличи значително по време на бременност, с възпалителни заболявания (хепатит), инфекциозни лезии.

Нормалните стойности на кръвната картина са индивидуални. Те зависят от възрастта, пола, бременността. Те могат да бъдат намерени в таблицата с резултати във всяка лаборатория..

Химия на кръвта

Това проучване включва повече от 40 основни показателя за вътрешното състояние на организма. При наличие на симптоми на чернодробно увреждане е важно да се обърне внимание на следните тестове: ALT, AST, алкална фосфатаза, GGTP, билирубин.

ALT и AST (аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза) са вътреклетъчни ензими, чието максимално количество се намира в черния дроб, сърдечните мускули, скелетните мускули. Те навлизат в кръвния поток, когато клетъчната мембрана е повредена. Със скорост до 41 U / L, ALT може значително да се увеличи при вирусен, токсичен хепатит, рак на черния дроб и миокарден инфаркт. AST показва максималните стойности за лезии на сърдечно-съдовата система, токсичен и хроничен хепатит. Важна е не само абсолютната цифра на показателя, но и съотношението на 2 ензима.

Преобладаването на ALT над AST е признак на разрушаване на хепатоцитите.

Алкалната фосфатаза се намира във всички човешки органи, но най-висока концентрация се намира в черния дроб, жлъчните пътища и бъбреците. Увеличаването на този ензим е характерен признак за запушване на жлъчния канал. По време на бременност количеството алкална фосфатаза може да надвишава физиологичната норма..

GGTP (гама глутамилтрансфераза) е ензим, участващ в метаболизма на аминокиселините, така че най-високата му концентрация се намира в бъбреците и черния дроб. Може да се счита за най-чувствителния маркер на холестазата - застой на жлъчката, поради бързото увеличаване на концентрацията на ензима в кръвта, когато жлъчните пътища са блокирани. Интервалите на нормалните стойности на GGTP варират в зависимост от техниката на анализ.

Струва си да се помни, че няма специфични ензими, които точно да показват увреждане на черния дроб, те могат да надвишават нормата във физиологични условия (бременност), злоупотреба с алкохол, заболявания на други органи, интензивно физическо натоварване.

Причините за увеличаването на общия билирубин включват: увреждане на черния дроб (токсичен, вирусен), цироза, повишено разграждане на еритроцитите (хемолитична анемия), холестаза (холелитиаза). Директният и индиректният билирубин трябва да бъдат разделени. Унищожаването на червените кръвни клетки увеличава косвените, чернодробните причини засягат преките. Стойностите зависят от методологията за анализ и използваните тестови системи. Обикновено те се дават под формата на таблица на формуляра за издаване на резултатите от анализа..

Вирусни маркери на хепатит

Антителата могат да бъдат разделени на 2 вида: IgM и IgG. Първите показват остър стадий на процеса, вторите - за пренесената инфекция и продължават през целия живот.

За хепатит А IgM е достатъчен. Най-точният показател за вирусен хепатит В е HBeAg. Този ядрен антиген показва наличието на активно размножаване на вируса в хепатоцитите, високо замърсяване на кръвта. Определя се и хепатит С.

Важно е да се наблюдава покачването на титъра на антителата с течение на времето. Тъй като вирусите могат да преминат от майка на дете, трябва да бъдете изследвани за хепатит преди бременността.

Ултразвук на черния дроб

Необходима е подготовка за провеждане на това проучване. 3 дни преди ултразвука си струва да изключите от диетата храни, които причиняват метеоризъм, ако е необходимо, направете почистваща клизма.

Ехографско изследване показва размера на черния дроб и жлъчния мехур. Могат да бъдат идентифицирани дифузни или фокални лезии.

Първите са:

хепатоза; остър и хроничен хепатит; цироза.

Хепатозата е свързана с натрупването на мастни включвания в чернодробните клетки. Поради различната плътност на хепатоцитите и капчиците мазнини, картината на черния дроб става "пъстра". С прогресирането на заболяването функционално активната тъкан се заменя със съединителна, следователно признаците на фиброза са ясно видими при ултразвук. Размерът на органа се увеличава поради двата дяла, ръбът е заоблен.

Независимо от вида на хепатита (вирусен, токсичен), ултразвуковата картина е неспецифична. Размерът на лобовете може да се увеличи, формата на ръбовете може да се промени, плътността остава в рамките на нормалното. С течение на времето могат да се появят области на хипоехогенност.

Признаците на цироза могат да бъдат директни или индиректни. За поставяне на диагноза са достатъчни 3 директни или комбинация от 2 директни и 2 индиректни симптома. Повече подробности за тях в таблицата.

Промени в размера на черния дроб. Те могат да се увеличат в ранните стадии на заболяването. С прогресирането на лезията черният дроб атрофира и размерът му намалява.Увеличен далак
Промяна на плътността (увеличаване или намаляване)Асцит
Нередовност на контура на черния дробРазширяване на порталната и далачната вени, съответно над 15 и 10 mm
Заобляне на ръбовете
Намалена еластичност

Фокалните промени в черния дроб се наблюдават по-ясно от дифузните. Веднага е възможно да се идентифицират области с повишена плътност (хемангиом, аденом, метастази на рака, калцификации), намалена ехогенност (сарком, лимфом, абсцес, хематом).

Информационното съдържание на ултразвука е доста високо, но липсата на специфични признаци прави невъзможно поставянето на диагноза, като се използва само един метод за изследване..

Фибротест

В съвременните лаборатории активно се въвежда нов неинвазивен метод за диагностика на увреждане на черния дроб - фибротест. Това е алтернатива на биопсията. Основната задача е да се определи стадийът на фиброза и некро-възпалителната активност. Показания за фибротест може да бъде хроничен хепатит. От 2008 г. във Франция това проучване е признато за надежден метод за определяне на хепатит С в прогресиращия стадий. Fibrotest е безопасен, поради което може да се използва по време на бременност.

ЯМР, CT сканиране на черния дроб

Неинвазивните чернодробни изследвания включват компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. Тези техники позволяват да се получи картина на орган под формата на разрези със стъпка 5–10 mm. Подобряването на контраста се използва за идентифициране на най-честата фокална патология. Методите ви позволяват да определите всякакви отклонения от нормата по отношение на размера и структурата. Сред недостатъците може да се откроят високите разходи за изследване, наличието на противопоказания (бременност, наличие на пейсмейкър).

Чернодробна биопсия

Този метод се използва в случаите, когато други методи не са достатъчно информативни. Тъй като тази процедура е доста травматична и представлява хирургическа интервенция, към нея се прибягва само в екстремни случаи. Има няколко техники за вземане на биопсия:

Стандартно - с помощта на игла се взема малка част от черния дроб от пациента; Лапароскопски - заедно с игла се вкарва камера в коремната кухина за по-добра визуализация на процеса; Трансвенозно - чрез венозен катетър инструментът се придвижва през съдовете към черния дроб, където се взема материал за изследване.

Биопсията е най-новият метод за диференциална диагностика на увреждане на черния дроб.

Точната лабораторна диагностика на чернодробни заболявания, съвременните методи на инструментално изследване, навременното насочване към специалист са фактори, които допринасят за ранното откриване на патологията.

Колкото по-малко време минава от началото на заболяването до началото на лечението, толкова повече шансове за положителен резултат!

Трябва да се отбележи, че в природата не съществуват неопасни чернодробни заболявания. Всяко, дори на пръв поглед незначително нарушение на функциите на този орган е изпълнено с неприятни и дори опасни последици..

Цирозата, чернодробната недостатъчност и дори онкологията са всички възможни тежки последици от недостатъчната грижа за черния дроб. Трябва да се отбележи, че развитието на усложнения и липсата на цялостно навременно лечение може да доведе до смърт..

Навременният преглед на черния дроб ще помогне да се идентифицират и премахнат проблемите с този жизненоважен орган. Ако не знаете как да изследвате черния дроб, тази статия ще ви даде отговора на този въпрос..

Палпация и перкусия

Палпацията и перкусията са най-простият диагностичен метод, който обикновено се използва по време на първоначалния преглед на пациента. Усещането и потупването ви позволява да определите текущото състояние на черния дроб и да вземете решение за по-нататъшна диагностика. Ниското разположение на ръба на черния дроб може да показва пролапс или уголемяване на черния дроб. Пролапсът на органа може да се наблюдава в редица случаи, включително когато няма чернодробни проблеми (емфизем или плеврит).

Палпацията и перкусията са най-лесният диагностичен метод

Ехография на корема

Днес този метод остава най-достъпният и широко разпространен. Ултразвуковото изследване помага да се идентифицират повечето чернодробни заболявания: рак, хепатит, цироза. Използвайки този метод, е възможно да се установи наличието на метастази и малформации на органите. Ултразвукът може да открие чернодробни промени на ранен етап и се счита за един от най-ефективните диагностични методи.

Ултразвукът може да помогне за откриване на повечето чернодробни заболявания

CT сканиране

Този диагностичен метод се основава на използването на рентгенови лъчи. Томографията може да открие ранни тумори, чернодробно кървене и много други заболявания. Също така, използвайки този метод, можете да установите причината за развитието на жлъчката. Томографията като диагностичен метод не се препоръчва при бременни жени.

Томографията ви позволява да откривате тумори на ранен етап

Радионуклеидно сканиране на черния дроб

По време на този диагностичен метод пациентът се инжектира интравенозно с радиоактивни маркери, които благодарение на кръвния поток се придвижват към черния дроб. Въз основа на това как изотопите са разположени в черния дроб, специалистът определя наличието на тумори, абсцеси и кисти. Този метод ви позволява да определите рака на органа, наличието на метастази и състоянието на черния дроб след нараняване.

Пациентът се инжектира интравенозно с радиоактивни маркери, които благодарение на кръвния поток се придвижват към черния дроб

Чернодробна биопсия

С помощта на игла от пациента се взема малък фрагмент от черния дроб за цялостно лабораторно изследване. В някои случаи този метод действа като спомагателен диагностичен метод и служи за изясняване на други анализи. Въпреки сложността си, цялата процедура отнема малко повече от 5 минути.

Пункционна чернодробна биопсия - този метод действа като спомагателен диагностичен метод и служи за изясняване на други тестове

Кръвен тест за АЛАТ

Аланин аминотрансферазата е ензим, който може да се намери в кръвта за откриване на чернодробни проблеми. Работата е там, че най-високата концентрация на ALT се намира директно в органа. В кръвта този ензим се намира в относително малки количества. И ако концентрацията му се повиши, тогава можем да заключим, че черният дроб е унищожен. Нормалното ниво на ALT е 10-40 U / L. (за мъже) и 7-35 единици / л. (за жени).

Наличието на аланин аминотрансфераза в кръвта разкрива проблеми с черния дроб.

Кръвен тест за албумин

Този протеин се произвежда от черния дроб на човека. Ако нивото на албумин в кръвта намалее, тогава може да се диагностицира като цироза, хепатит и дори рак. Нормалното ниво на албумин е 35-50 g / L. за възрастен.

Ако нивото на албумин в кръвта намалее, това може да бъде диагностицирано като цироза, хепатит и дори рак..

Кръвен тест за билирубин

Този жлъчен пигмент е един от основните продукти на разграждането на хемоглобина. Този метод се използва в повечето случаи за диагностициране на жълтеница. Ако в резултат на тестовете е установено повишено съдържание на билирубин в кръвта, това означава един от етапите на жълтеница. Въз основа на резултатите от анализа на пациента се назначава подходящо лечение. Нормално ниво на пигмент - 5,1 - 17 mmol / литър за възрастен.

Този метод се използва в повечето случаи за диагностициране на жълтеница..

Анализ за хепатит

Този метод ви позволява да определите не само наличието, но и вида на хепатита. Основният анализ са различни тестове за коагулация, по време на които се изследва реакцията в серума и кръвната плазма. За диагностициране на всеки тип хепатит се използват специфични тестове..

За диагностициране на всеки тип хепатит се използват специфични тестове..

Трябва да се отбележи, че в повечето случаи чернодробните заболявания в ранен стадий протичат безсимптомно. Понякога болезнените усещания започват да притесняват пациента, когато заболяването вече е в тежък стадий. Ако начинът ви на живот не е здравословен, трябва да се подлагате на цялостен чернодробен преглед поне веднъж годишно..

Това ще ви позволи да идентифицирате болестта на ранен етап и да вземете необходимите мерки, които ще излекуват черния дроб и ще избегнат възможни усложнения. Само цялостната навременна диагностика ви позволява да идентифицирате болестта навреме и да се отървете от нея.

Ако започнете да забелязвате болезненост в дясната страна, вкус на горчивина се появява в устата, често започва да повръща без причина, тогава има голяма вероятност това да са проблеми с черния дроб. Но не започвайте да гадаете върху утайката от кафе и да приемате рекламираните лекарства. По-добре е да се обърнете към специалист и да направите чернодробен преглед. Само след изучаване на резултатите от теста, провеждане на ултразвук, CT, MRI, радиоизотопно сканиране или биопсия, може да се предпише правилното лечение.

Общ анализ на кръвта

Обикновено първата стъпка в чернодробния преглед са тестовете. На първо място, лекарите винаги предписват пълна кръвна картина. Това е най-простото проучване, което няма да посочи конкретен проблем, но ще направи възможно определянето на наличието на възпаление на органите. И ако се установи намаляване на нивото на тромбоцитите, тогава може да се предположи вирусен хепатит, тъй като работата на чернодробните клетки е нарушена.

Биохимия

Ще трябва да дарите кръв от вена, която ще идентифицира чернодробните ензими (аспартат аминотрансфераза и аланин амино трансфераза). Този анализ дава възможност да се прецени за увредените клетъчни мембрани, които пропускат специални клетъчни ензими от черния дроб в кръвта. Нормата на тези ензими е под 41 U / L ALT. Ако е надвишена, това може да е признак за различни форми на хепатит. Този тест се нарича биохимия на кръвта. Тя ви позволява да определите съотношението на ALT, AST, да идентифицирате алкална фосфатаза и да определите нивото на билирубин, да оцените концентрацията на гама глутамил трансфераза (GGTP). Повече от 40 показателя се определят чрез анализ.

Важен етап от изследването на черния дроб е ултразвукът. Ултразвуковата диагностика ви позволява да установите размера на черния дроб и жлъчния мехур. Методът показва такива дифузни промени като хепатоза, всички видове панкреатит, цироза. Така например, при хепатоза в органа, петна от мастни клетки ще бъдат забележими. Хепатоцитите и мазнините имат различна плътност, което означава, че ултразвуковото изображение ще изглежда пъстро. И с напредването на болестта чернодробните клетки ще започнат да бъдат замествани от съединителна тъкан и ултразвукът ще показва признаци на фиброза.

Що се отнася до фокалните промени, изследването на черния дроб с ултразвук ясно ще покаже области с повишена плътност, които могат да бъдат хемангиом, аденом, метастази на рака, калцификации. Също така, методът ясно ви позволява да определите намалената ехогенност на областите, което може да показва наличието на сарком, лимфом, абсцес или хематом.

След проучване на получените данни лекарят няма да може да постави точна диагноза, но определя посоката за по-нататъшно изследване на черния дроб, с изключение на отхвърлените опции.

За пациента подобно изследване е напълно безболезнено. Но е необходима малко подготовка, за да се изключи метеоризмът..

Компютърна сцинтиграфия и изотопно сканиране

Съвременните методи за изследване на черния дроб включват радиоизотопни сканирания или по-актуалната изчислена сцинтиграфия на органна система, която включва черния дроб, жлъчния мехур и каналите. Първият метод се използва активно в медицинската практика от началото на 60-те години и донякъде е загубил своята значимост. Вторият метод се появи сравнително наскоро и вече спечели популярност сред диагностиците. Проучването ви позволява да оцените степента на функциониране на органа, да определите неговия размер, да идентифицирате новообразувания и да установите наличието на хронични процеси.

Сцинтиграфията се извършва с помощта на колоидна сяра (или друга органична материя), която е маркирана с радиоактивен технеций 99. Радиоактивният изотоп се прилага на пациента интравенозно или чрез инхалация. След това с помощта на гама камера лъчението се улавя, преобразува и предава на компютър. Изображението е слоесто и цветно. Прегледът отнема до 30 минути, което позволява на лекаря да контролира работата на органа и да получи информация за патологиите.

Сканирането с изотоп също се извършва в продължение на 30-40 минути, но изисква пълна неподвижност от пациента. Плоско изображение се показва на хартия, а не на екрана. Това са цветните засенчени линии.

И двата метода за изследване се извършват на гладно. Не се изисква друго специално обучение.

CT и MRI

Има два по-модерни, но по-скъпи метода за изследване на черния дроб - компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. КТ се прави с помощта на рентгенови лъчи. В резултат на процедурата се получават до дванадесет изображения (хоризонтални разрези), което дава възможност да се определи локализацията и размерът на лезиите. Освен това лекарят получава възможност да прецени естеството на проблема и да разбере как е повлиял на околните тъкани. КТ се предписва при съмнения за обструктивна жълтеница, киста, чернодробно увреждане, кървене, хематоми, цироза и тумори.

ЯМР заслужено се счита за най-точния метод за изследване на черния дроб и други органи. Ядрено-магнитен резонанс точно открива новообразувания, дори с много малки размери. Освен това, по време на процедурата е възможно не само да се диагностицира тумор, но и да се установи неговата природа, да се открият метастази, да се оцени съдовата проходимост, да се открият дифузни промени, да се установи степента на цироза и много други. Изследването се извършва в специален тунелен апарат. Процедурата отнема 30 минути или повече.

Диагностиката може да се извършва със или без контраст. Методът е абсолютно безопасен за пациентите, но изисква контрол на метални предмети. Необходимо е да премахнете всичко: бижута, слухови апарати и подвижни протези. ЯМР при наличие на шрапнелни рани, метални скоби или щифтове и пейсмейкър е възможно само след допълнителна консултация с лекар.

Биопсия

Биопсията дава възможност да се определи етиологията на заболяването, неговия стадий и нивото на увреждане на органите. За анализ се взема парче жива тъкан, което се изпраща за хистологично (тъкан), цитологично (клетъчно) или бактериологично изследване.

Има няколко вида чернодробни биопсии:

пункция; аспирация с ултразвуков контрол; трансвенозна; лапароскопска.

Подготовката за планирана чернодробна биопсия започва след 7 дни. Пациентът е длъжен да спре приема на нестероидни противовъзпалителни лекарства и да предупреди за прием на антикоагуланти. В продължение на 5 дни от диетата се изключват храни, които увеличават производството на газове. В продължение на 3 дни те започват да приемат Espumisan. Процедурата се извършва на гладно.

Основното нещо, което пациентът трябва да разбере, е, че в случай на болка и неприятни симптоми е невъзможно да се отложи посещението при лекар. Необходим е чернодробен преглед. Откъде да започне, лекуващият лекар трябва да реши, тъй като той ще се нуждае от пълна картина на състоянието на органа. Не забравяйте, че повечето проблеми могат да бъдат излекувани с навременна помощ..